RM 04

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir : .........................../.........Thn /Bln /Hr

Ruang / Kelas: ........................./............ Tgl Masuk : ............................... Jam : ................

PENGKAJIAN PASIEN HEMODIALISIS

Alergi Makanan : ................................ Surat Persetujuan Tindakan HD ke Jam Datang : ..
Alergi Obat : ............................... Ya Tidak Jam Pulang :...

Tanggal Pengkajian Pasien Hemodialisis : ..................................................................... Jam : ............................................

1. Heparinisasi : ......................Dializer : Jenis Mesin : ............... Berat Badan : ..................................
2. Awal : ...............Unit Tipe : ............... Lama HD : ...............Jam Datang : ........kg HD yg lalu:......kg
Continuous : ..........Unit/Jam Pulang : .........kg UF : ................kg
3. Akses dialisis/ SHS : Double Lumen Femoral Cimono/Shunt Brachialis
4. Keluhan Pasien : ...................................................................................................................................................
Pemeriksaan Fisik
1. Cara Datang : Jalan Kaki Kursi Roda Brankar Tempat Tidur
2. Penampilan : Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat
3. Kesadaran : CM Apatis Somnolen Soporous Koma Koma
4. Frekuensi HD : 1x/minggu 2x/minggu 3x/minggu
5. Edema : Wajah Tangan Kaki Asites
6. Status Pasien : Rawat Jalan Rawat Inap Kiriman RS Travelling
7. Tanda Vital : TD : mmhg N: x/menit Nafas : x/menit S: C
8. Nyeri : Tidak AdaAda, Skor ..
9. Resiko Jatuh : Tidak Berisiko Resiko Rendah Resiko Tinggi
10. Restrain : Ada Tidak Ada
11. Status Nutrisi : Nafsu Makan : Pola Makan :
Diit : Pantangan :
12. Bahasa : Indonesia Inggris China Lain-lain ..
13. Status Psikologis : Menolak Tawar Menawar Depresi Menerima
14. Pembayaran : Umum BPJS ..
15. Pemeriksaan Penunjang : Lab Radiologi Lain-lain
16. Kebutuhan Edukasi : Ya Tidak
Proses Penyakit
Perawatan Luka/ Cimino/ Double Lumen Lain-lain : ..
Hasil Pemeriksaan Penunjang Terapi : ..
Diit ..
Discharge Planning :Transportasi Pulang Nutrisi/Diit Jadwal HD berikutnya
Lama HD Perawatan Luka Aktifitas
Masalah yang ditemukan :Gangguan Keseimbangan Cairan Gangguan Pemenuhan Nutrisi Cemas
Gangguan Pola Nafas Gangguan Integritas Kulit Nyeri
Gangguan Perfusi Jaringan Perifer Resiko Jatuh
Kemungkinan hasil jika tidak dilakukan tindakan :
Gangguan Keseimbangan Asam Basa Ketidakseimbangan elektrolit
Nilai
Jika
Pemberi pasien/uranium/
informasi
Hipotensi keluarga creatinin
: telah akan memahami informasiyang
terus meningkat Kram disampaikan,
otot untuk Tulungagung,
kolom
Saya tanggapan
Catatantelah menerangkan
Medis silakan menyalin informasi kalimat diatas
berikut
secaraini : benar dan jelas dan
:
Saya
saya
Kesadaran
Mual
Alternatif dan
telah
telah
menurun
muntah
Tindakan
menerima
memberikan : dan memahamikesempatansepenuhnya untuk Sakit kepala dan
bertanya
informasi mengenai atau Penerima
Pemberi Informasi
Informasi

kondisi
berdiskusi
Kejang pasien,
Sakit dada
Transplantasi
Prognosis :
kepada diagnosis,
pasien/ keluarga
ginjal tindakan yang akan Sakit dilakukan,
pinggang tujuan/
indikasi tindakan, tata cara tindakan yang akan dilakukan, manfaat

Pada
dan Mengakibatkan
kondisi
Gatal
Continous
Tanggapan gatalpasien kematian
Ambulatory
pasien/
kekurangan, saat
keluarga ini, kemungkinan
Peritoneal
alternatif 1.hasilnya
Dialysis
pengobatan, adalah
( CAPD ) : masalah yang
Febris
prognosis,
.............................................................................................................................................................................................
mungkin
seperti
Lain timbul
Lain lain
2.
selama penyembuhan dan akibat bila tidak dilakukan
lain :: ....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
yang telah disampaikan diatas .3 RISIKO HEMODIALISA ( .........................................................)