RM 09

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir : ..................../ ........... Thn / Bln / Hr

Ruang / Kelas: .................../.................. Tgl Masuk : ................................... Jam : ............

CHECK LIST TINDAKAN SEBELUM DAN SETELAH BRONKOSKOPI

Diagnosa : .............................................................................. Dokter Operator : .........................................................
Jenis Tindakan : .............................................................................. Dokter Anestesi : ........................................................
SEBELUM TINDAKAN BRONKOSKOPI PEMERIKSAAN SETELAH TINDAKAN BRONKOSKOPI
YA TIDAK Tgl : ..................................................... Jam : ....................
Pasien Sadar Penuh Kesadaran :
Surat Izin Tindakan GCS : ................. E : ................ M : ................ V : ...............
Perkiraan Biaya Tindakan TD : ............................... N : .......................................
File Pasien RR : ............................... SPO2 : .......................................
Konsul Anestesi Hasil Bronkoskopi
Puasa minimal 6 jam, mulai ................. a. Foto :
Protese (lepas gigi palsu)
Laboratorium
EKG
Radiologi (...........................................)
Faal Paru
URAIAN : YA TIDAK
a. Vital Capacity
b. Forced Expiratory Volume 1
Resep
Antitusif
a. Codein
Bahan Pemeriksaan :
Pakai Baju RS Sitologi
Infus : Cairan ....................................... Aspirasi Biopsi
.............................................................. Biopsi Forcep
Alergi Obat : ......................................... Brushing
...............................................................
TD : ........................ N : ....................... Instruksi Dokter
RR : ........................ SPO2 : ................
BB : .................kg TB : ................. cm
Premedikasi Jam kembali ke ruangan : ........................................WIB
OBAT RUTE DOSIS JAM Rencana setelah tindakan
1. 1. Puasa

2.

3. 2. Diet

Keterangan Keterangan

Tulungagung, ................................. Jam : ........ Tulungagung, ................................. Jam : ........

Perawat Ruangan Perawat Bronkoskopi Perawat Bronkoskopi Perawat Ruangan

( ..) ( ..) ( ..) ( ..)

Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang