Anda di halaman 1dari 1

RM 01

Nama Pasien : ......................................... No. RM :

Jenis Kelamin : L / P Tgl Lahir : .........................../.........Thn/ Bln/ Hr

Ruang Riwayat Rawat


/ Kelas : ......................../.............. Inap/ : Riwayat
Tgl Masuk Kontrol Nama&
................................. Jam : TTD
No Tgl Diagnosa ICD-10 Obat-obatan/
Prosedur Operasi Poliklinik Petugas
Berkunjung Jenis Pemeriksaan
............. ::....................................................... Kesehatan
RESUME POLIKLINIK (SUMMARY LIST)
Alamat : ..............................
Agama : ....... Pekerjaan : .........................
Suku : ....... Status Perkawinan : .
Riwayat Alergi : .......................
Jenis Pembayaran : ...............................................................................................
Riwayat Rawat Inap/ Riwayat Kontrol Nama&TTD
No Tgl Diagnosa ICD-10 Obat-obatan/
Prosedur Operasi Poliklinik Petugas
Berkunjung Jenis Pemeriksaan
Kesehatan

Anda mungkin juga menyukai