RM 14 k

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir : ........................../.......

Thn / Bln / Hr

PENGKAJIAN
Ruang /AKIBAT
Kelas TERJADINYA KEKERASAN
: ........................../............ SEKSUAL
Tgl Masuk : ...................................

1. Jam : .............
Tanggal dilakukan pengkajian : ........................................................................................ Jam : ...................
2. Informasi diperoleh dari : ......................................................... Hubungan dengan pasien : ...........................
3. Korban perlakuan kekerasan seksual pada : Anank-anak ( 0-14 th ) Remaja ( 14-17 th )
Dewasa ( 18-65 th ) Geriatri ( > 65 th )
4. Jenis kelamin korban kekerasan seksual Perempuan Laki-laki
prilaku kekerasan Di dalam keluarga Kekerasan seksual diluar
keluarga
Orang tidak dikenal Ritualistik kepercayaan
Di tempat kerja Orang tidak dikenal

5. Penyebab terjadinya kekerasan seksual Pakaian yang minim Bentuk tubuh yang indah
Pengaruh Obat-obatan Pengaruh minuman keras
Syarat dan ilmu kebatinan yang ditekuninya
Tidak mampu memenuhi kebutuhan seksualnya
Ganguan seksual Lainnya, ................................
6. Tempat terjadinya perlakuan kekerasan Di rumah
seksual Di temapat umum
Di tempat kerja
Di kendaraan
7. Akibat terjadinya kekerasan seksual pada korban :
a. Fisik Kerusakan organ intim, . ..................................................
..........................................................................................
Kerusakan integumen (lebam/luka*), ..............................
..........................................................................................
b. Psikologi Malu Marah/histerikal*
Menarik diri Ketakutan bila ada orang lain
Mengurung diri Depresi
Gangguan kejiwaan Percobaan bunuh diri
c. Sosial Tidak mau bersosialisasi
Tidak mau sekolah/kuliah*
Keluar dari pekerjaan
Lain-lain, ..........................................................................
d. Tindakan yang sudah dilakukan Didiamkan saja Lapor yang berwajib (polisi)
untuk korban Konseling kejiwaan Di bawa kerumah sakit
umum/jiwa

Tulungagung .................................. Jam : ........

Perawat yang mengkaji

(..............................................)
Tanda Tangan & Nama Terang
Keterangan :
Berilah tanda ( ) pada tanda untuk pilihan yang sesuai
*) Coret yang tidak perlu