RM 14 a.

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir : ......................../..........Thn / Bln / Hr

Ruang / Kelas: ......................./.............. Tgl Masuk : ................................. Jam : ...............

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

Bagian 1 : Data Umum (Perawat) Jam : .................
Kondisi saat masuk : Mandiri Merangkak Dipapah Lainnya ......................................................
Asal pasien : Poliklinik IGD Kamar operasi Lainnya ......................................................
Diagnosa masuk : ................................................................................................................................................................
DPJP : ...............................................................................................................................................................
Barang berharga : Perhiasan Pakaian Lainnya .................................................................................................
Alat bantu yang digunakan : Kacamata Lensa kontak Gigi palsu Alat bantu dengar Lainnya ........................

Bagian 2 : Riwayat Pasien (Perawat) Jam : .................

Riwayat pasien : (penyakit utama/ operasi/ cedera mayor)
Hipertensi PPOK Diabetes Kanker Asma Infark Miokard Hepatitis
Kejang Stroke TB Jantung Ulkus Penyakit Ginjal Gangguan Jiwa
Penyakit Paru Lainnya Lainnya..............................................................................................................................
Deskripsikan penyakit dan operasi yang tidak tercantum diatas : .......................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Alkohol/ obat : Ya Tidak Jenis : ........,........ Jumlah/hari : ........................... Berhenti
Merokok : Ya Tidak Jenis : ................. Jumlah/hari : ........................... Berhenti
diagnosa masuk : MCI, pneumonia, CHF Ya Tidak
Vaksinasi : ...........................................................................................................................................................................
Influenza dalam 12 bulan terakhir Ya Tidak Menolak
Pneumonia dalam 5 tahun terakhir Ya Tidak Menolak
Riwayat keluarga :
Penyakit Jantung Hipertensi Stroke Asma Gangguan Jiwa Ginjal TB
Gangguan hematolog i Anestesi Kanker Kejang Diabetes Tidak ada Lainnya
Psikososial/ ekonomi :
Agama kepercayaan : Islam Katholik Kristen Hindu Budha ..
Nilai-nilai yang dianut :
Status pernikahan : Menikah Belum Menikah Duda/ janda
Keluarga : Tinggal sendiri Tinggal serumah
Tempat tinggal : Rumah Panti asuhan Lainnya : .............................................................
Pekerjaan : Purna waktu Paruh waktu Pensiun Lainnya : ...............................
Aktivitas : Mandiri Tongkat Kursi roda Tirah baring
Curiga penganiayaan/ penelantaran : Ya Tidak
Status emosional : Kooperatif Cemas Depresi Ingin mengakhiri hidup
Keluarga dekat : ................................................................. Hubungan : ...................................... Telp : ...........
Informasi didapat dari : Pasien Keluarga Lainnya : .............................................................

Bagian 3. Pemeriksaan Fisik (Perawat)

(Berikan tanda cek di area yang abnormal, jika dapat diperiksa berikanlah alasannya) Jam : .................

Nadi : ..................... kali/mnt TD : ....................MmHg Nafas : ...................... kali/mnt Suhu : ...................... oC

SaO2 : ...................... % TB : .......................cm BB : ......................... kg Berdiri Tidur Duduk
Keluhan utama : ................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Pemeriksaan mata, telinga, hidung dan tenggorokan : Normal
Gangguan visus Glaukoma Sulit mendengar Gusi Kemerahan Drainase
Buta Tuli Rasa terbakar Gigi Luka Lainnya : .................

Catatan : ...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Keterangan : Rev2-Mar 2015
Berilah tanda ( ) pada tanda untuk pilihan yang sesuai
Pemeriksaan paru ( kecepatan, kedalaman, pola, suara nafas) Normal
Asimetris Takipnea Ronki Kiri Kanan Batuk
Barrel Chest Bradipnea Mengi/wheezing Kiri Kanan Warna dahak
Sesak Dangkal Menghilang Kiri Kanan Lainnya : ...........................................
Catatan : ...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Pemeriksaan kardiovaskuler ( kecepatan, denyut,tekanan darah, sirkulasi, retensi cairan) Normal
Takikardi Ireguler Tingling Edema Denyut nadi lemah
Bradikardi Murmur Baal Fatique Denyut nadi tidak ada Lainnya : ..................
Catatan : ...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Pemeriksaan neurologi (orientasi, verbal, kekuatan) Normal
Dalam sedasi Vertigo Afasia Tremor Baal Tidak stabil
Letargi Sakit kepala Bicara tidak jelas Semi koma Paralisis Pupil tidak reaktif
Kejang Tingling Genggaman lemah Lainnya : ..........................................
Catatan : ...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Kesadaran
Kompos mentis Apatis Sopor koma Somnolen Sopor Koma
Glasgow Coma Scale Dewasa
Mata : Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil/ diperintah 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1
Verbal : Orientasi baik 5
Disorientasi/ bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan) 2
Tidak merespon 1
Pergerakan : Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 2
Tidak merespon 1
Total Skor : mata + verbal + pergerakan = 3-15
Skor : 13- 15 ringan 9-12 sedang 3-8 berat

Pemeriksaan gastrointestinal Normal

Distensi Bising usus menurun Anoreksia Disfagia Diare Klisma spuit gliserin
Intoleransi diet Bising usus meningkat Kaku Konstipasi BAB terakhir Lainnya................
Diet khusus Diabetes
Catatan : ...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Pemeriksaan genitourinaria dan ginekologi Normal
Folley cateter Hesitansi Hematuria Menopause Sekret abnormal Frekuensi
Urostomi Inkontinensia Nokturia Disuria Menstruasi terakhir : ........ Hamil
Catatan : ...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Pemeriksaan muskuloskeletal dan kulit (mobilitas, fungsi sendi, warna kulit, turgor
Mobilitas : Normal Dibantu
Fungsi sendi : Normal Deformitas/ atrofi
Extremotas : Normal Oedema
Warna kulit : Normal Pucat Kemerahan
Turgor : Normal Buruk
Permukaan kulit : Normal Lembab Dingin Panas
Kondisi luka : Ada Luka bersih Luka kotor Jahitan luka Balutan utuh
Tidak ada Ganti balutan
 RM 14 a. 2

Pemeriksaan Norton Scale ( risiko kulit)

Kondisi fisik : 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Cukup 4. Baik ..............
Kondisi mmental : 1. Stupor 2. Delirium 3. Apatis 4. Kompos mentis ..............
Aktivitas : 1. Tirah baring 2. Kursi roda 3. Dipapah 4. Mandiri ..............
Mobilitas : 1. Imobilisasi 2. Sangat terbatas 3. Agak terbatas 4. Baik ..............
Inkontinensia : 1. Selalu 2. Sering 3. Terkadang 4. Tidak ..............
Catatan : ....................................................................................................................... Total skor : ..............
Pemeriksaan aktivitas harian dasar (ADL)
Makan/ memakai baju: 0=Mandiri 1=25%dibantu 2=50%dibantu 3=75%dibantu ...........
Berjalan : 0=Mandiri 1=25%dibantu 2=50%dibantu 3=75%dibantu ............
Mandi/ buang air : 0=Mandiri 1=25%dibantu 2=50%dibantu 3=75%dibantu ............
Total skor : ............

Pengkajian Resiko Jatuh pada Pasien Dewasa dan Anak (Skala MORSE dan HUMPTY DUMPTY)

SKALA MORSE HUMPTY DUMPTY

Informasi tentang Resiko Jatuh SKOR Parameter Kriteria Skor Kriteria Skor
Riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan sebab Ya 25 < 3 tahun 4 Jenis
apapun Tidak 0 3-7 tahun 3 Kelamin :
Umur
Ya 15 8-13 tahun 2 L 2
Mempunyai diagnosa sekunder
Tidak 0 14-18 tahun 1 P 1
Bed Rest / Butuh bantuan perawat Ya 0 Kelainan neorologi 4
Menggunakan alat bantu : Kruk / Tongkat, Gangguan oksigenasi
Ya 15 (Pernafasan, Anemi, Dehidrasi, 3
Kursi Roda Diagnosa
Anoreksia, Sinkop, Sakit Kepala)
Berpegangan pada meja, kursi (furniture) Ya 30 Kelemahan fisik / kelainan psikis 2
Ya 20 Diagnosa lain 1
Terpasang Infus, terapi intravena
Tidak 0 Tidak memahami keterbatasan 3
Gangguan
Gaya berjalan normal Ya 0 Kognitif Lupa keterbatasan 2
Gaya berjalan lemah Ya 10 Orientasi terhadap kelemahan 1
Ada gangguan berjalan Ya 20 Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Sadar dengan kemampuan sendiri Ya 0 saat bayi-anak
Sering lupa dengan keterbatasan dirinya/ Menggunakan alat bantu
Ya 15 3
tidak sadar Lingkungan (box/mebel)
JUMLAH SKOR Pasien berada di tempat tidur 2
Kriteria Penilaian Hasil : Pasien berada diluar area ruang 1
perawatan
Bila Jumlah Skor 0 - 24 : Tidak Berisiko/ Respon Op < 24 jam / < 48 Jam / > 48
Resiko Jatuh Rendah Jam 3/ 2/ 1
MORSE Bila Jumlah Skor 25 - 44 : Resiko Jatuh
Sedang Obat Sedatif, Hipnotik,
3
Bila Jumlah Skor 45 : Resiko Jatuh Barbiturat, Phenotiazin
Tinggi Penggunaan
Obat
Bila Skor 0 - 7 : Tidak Berisiko/ Resiko Salah satu obat diatas
HUMPTY Jatuh Rendah 2
DUMPTY Bila Skor 8 - 11 : Resiko Jatuh Sedang Pengobatan lain 1
Bila Skor 12 : Resiko Jatuh Tinggi JUMLAH SKOR

Pemeriksaan nyeri
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri WB : .................... Tidak Lokasi Nyeri
VAS : ....................
CCPOT : .....................
WB :

SKRINING NUTRISI AWAL DENGAN MALNUTRITION SCREENING TOOL

VAS :
Indikator Penilaian Malnutrisi Skor
Rev2-Mar 2015
A. DEWASA
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang di rencanakan/tidak di inginkan dalam 6 bulan
terakhir
Tidak 0
Tidak yakin(ada tanda:bajunya lebih longgar) 2
Ya, ada penuruna berat badan sebanyak:
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
4
>15 kg
2
Tidak tahu berapa penurunanya

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena nafsu makan/kesulitan menerima makanan
Tidak 0
Ya 1
3. Pasien dengan diagnosa khusus ( Diabetes Melitus, Hemodialisa/ Geriatri/ Penurunan Imunitas dan lain-lain sebutkan)
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
TOTAL SKOR
Bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosa dan kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli
Gizi
B. BAYI/ ANAK ( Dengan melihat tabel WHO-NCHS)
1. Apakah hasil pengukuran Anthropometri menunjukkan hasil BB/ TB < -2 SD
Ya 2
Tidak 0
2. Apakah hasil pengukuran Anthropometri menunjukkan hasil BB/ U < -2 SD
Ya 2
Tidak 0
3. Apakah hasil pengukuran Anthropometri menunjukkan hasil TB/ U < -2 SD
Ya 2
Tidak 0
TOTAL SKOR
Bila skor 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi

Resume Keperawatan
Rawat Operasi Konsul : Gizi Rehab Medik Lainnya : .....................

Diagnosa keperawatan (pilih 3 prioritas) :

Resiko Tinggi Infeksi Resiko ketidakstabilan kadar gula darah Hipertermi
Intoleransi aktifitas Kelebihan volume cairan Hipotermi
Defisit volume cairan Ketidakseimbangan elektrolit Resiko cidera
Inkontinensia stress urine Ketidakefektifan perfusi jaringan Retensi urine
Bersihan jalan nafas tidak efektif Penurunan curah jantung Fatique
Ketidakefektifan pola nafas Kerusakan mobilitas fisik Konstipasi
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Nyeri
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Ansietas
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Kerusakan integritas kulit
A. ANAMNESIS
Lainnya : .............................................................................
1. Keluhan utama : ...................................................................................................................................................
Tulungagung, ............................................. Jam : .................
...................................................................................................................................................
Perawat
2. Riwayat penyakit : ..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
RM 14 a. 3
...................................................................................................................................................
(.....................................................)
Tanda Tangan & Nama Terang
...................................................................................................................................................

PENGKAJIAN DOKTER ...................................................................................................................................................

Jam : ...............
...................................................................................................................................................
Keterangan :
Berilah tanda ( ) pada tanda untuk ...................................................................................................................................................
pilihan yang sesuai

...................................................................................................................................................

B. PEMERIKSAAN FISIK
C. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium : ........................................................................................................................................
...........
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Radiologi : ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
1. Keadaan Umum Sehat Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat
2. Kesadaran ...................................................................................................................................................
CM Apatis Somnolen Sopor Koma
3. 3.Penunjang
Kepala Lain Normal Abnormal ...........................................................................
: ...................................................................................................................................................
4. Mata Normal Abnormal ...........................................................................
...................................................................................................................................................
5. Hidung Normal Abnormal ...........................................................................
6. Gigi & Mulut ...................................................................................................................................................
Normal Abnormal ...........................................................................
7. Tenggorokan ...................................................................................................................................................
Normal Abnormal ...........................................................................
8. Telinga Normal Abnormal ...........................................................................
D. DIAGNOSA/
9. LeherASSESMENT Normal Abnormal ...........................................................................
1. 10.
Diagnosa
ThoraksAwal : ...................................................................................................................................................
Normal Abnormal ...........................................................................
11. Jantung Normal Abnormal ...........................................................................
...................................................................................................................................................
12. Paru Normal Abnormal ...........................................................................
13. Abdomen ...................................................................................................................................................
Normal Abnormal ...........................................................................
15.
E. RENCANA Genitalia & Anus Normal Abnormal ...........................................................................
16. Ekstremitas
1. Penegakan Diagnosa Normal Abnormal ...........................................................................
17. Kulit Normal Abnormal ...........................................................................
STATUS : ...................................................................................................................................................
LOKALIS
...................................................................................................................................................
..........................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..........................................................................................
2. Terapi : ........................................................................................................................................
........... ..........................................................................................
...................................................................................................................................................
..........................................................................................
...................................................................................................................................................
..........................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..........................................................................................
3. Diet : ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..........................................................................................
...................................................................................................................................................
..........................................................................................
...................................................................................................................................................
4. Edukasi : ...................................................................................................................................................
Stempel gambar sesuai kebutuhan masing- masing ..........................................................................................
Staf Medis Fungsional...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Keterangan : Rev2-Mar 2015
...................................................................................................................................................
Berilah tanda ( ) pada tanda untuk pilihan yang sesuai
5. Monitoring : ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
F. DISCHARGE PLANNING : .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Tulungagung, ........................................... Jam : ......
DPJP Ruang Rawat