LAPORAN TINDAKAN PERSALINAN

JENIS PARTUS
Partus Spontan Partus Buatan :
Indikasi :

BAYI
Lahir Tanggal: Jam : . Ukuran Kepala : BT .cm BP .cm
Berat Badan : ... FO .cm MO .cm
Panjang Badan : ... OB .cm
Apgar Score : ... Caput Suksedanium : ...................................
Resusitasi : Ya Tidak Cephal Hematoma : ...................................
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Atresia Ani : ...................................
Keadaan : Hidup Mati Lain-lain : ...................................
: ...................................
PLASENTA SELAPUT JANIN
Lahir Tanggal: Jam : . Keadaan : Lengkap Tidak Lengkap
Cara Lahir : Spontan Manual Robekan : .......................................................
Jenis : Lengkap Tidak Lengkap Lain-lain : .......................................................
Berat : ....................... gram
Ukuran Diameter : ........................cm PERLUKAAN JALAN LAHIR
Luka Perineum : .......................................................
TALI PUSAT
Episiotomi : Ya Tidak
Insersi : ................................................... Ruptura Perinei : Tk I Tk II Tk III
Panjang : ........................cm Luka Vagina : .......................................................
Luka Serviks : .......................................................

KALA IV
Keadaan Ibu Uterus
Hemoglobin : ....................... g/dl Tinggi Fundus Uteri : .......................................................
Suhu : ....................... oC Kontraksi : .......................................................
Tensi : ....................... mmHg
Nadi : ........................x/mnt Jumlah Perdarahan
Pernafasan : ........................x/mnt Kala III & IV : ...................................................cc

Tulungagung, ............................ Jam : ........

Dokter

(.)
Tanda Tangan & Nama Terang