RM 10.

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir :

............................./.........Thn/ Bln/ Hr

PENGKAJIAN
Ruang/ Kelas INSTALASI GAWAT
: ........................../........... DARURAT
Tgl Masuk : .....................................
Tingkat Kegawatan : Merah Kuning
Jam : .............. Hijau Hitam Jam : .................
............................................................................................................
Jenis Pelayanan : Bedah Non Bedah Kebidanan Anak
Alasan Datang : Penyakit Trauma / Ruda paksa
Cara Masuk : Sendiri Rujukan ...........................................
Status Psikologis : Depresi Takut Agresif Melukai diri sendiri Tidak ada gejala
Pendidikan : .................................................................... Pekerjaan : ................................................................
Keadaan Pra Hospital : AVPU : ................................ Tensi Darah : .............mmHg Nadi : .......... x/mnt
Pernafasan : .........x/mnt Suhu Axiler : .........oC SPO2 : ............................. %
Tindakan Pra Hospital :
CPR O2 Infus NGT Nasopharingeal Tube ETT
Suction Krikotiroidotomi BVM Bidai Catheter Urine Beban Tekan
Haecting Obat ......................................... Lain
Anemnesa Perawat Jam : .......................
Keluhan Utama : .....................................................................................................................................................
Anamnesa : .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu : .....................................................................................................................................................
Riwayat Alergi : Tidak Ada (Jelaskan) ....................................................................................................
Pengkajian Keperawatan Primer
A. Airway
Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing) Lain lain ...........................................
Diagnosa Keperawatan : Bersihkan jalan nafas tidak efektif Resiko gagal nafas
B. Breathing
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas : Vesikuler Bronchovesikuler Whezing Ronchi
Pola Nafas : Apneu Dyspneu Bradipneu Takhipneu Orthopneu
Penggunaan Otot Bantu Nafas: Retraksi dada Cuping hidung
Jenis Nafas : Pernafasan dada Pernafasan perut
Frekuensi Nafas : ...........................x/mnt
Diagnosa Keperawatan : Pola nafas tidak efektif Gangguan pertukaran gas
C. Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Cianosis : Ya Tidak Pengisian Kapiler : <2 detik > 2 detik
Tekanan Darah : ............./ .................mmHg Nadi : Teraba ...................x/mnt Tidak teraba
Perdarahan : Ya ...............cc Lokasi perdarahan ................................. Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab Kering
Turgor : Normal Kurang
Luas Luka Bakar ...........................% Grade : ............................. Produksi Urine : ...........................cc
Resiko Dekubitus : Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus, merujuk pada formulir Surveilans Infeksi Nosokomial
Diagnosa Keperawatan : Gangguan perfusi jaringan perifer Gangguan keseimbangan cairan elektrolit
Resiko Syok Hipovolemik
Berilah tanda ( ) pada tanda yang sesuai Rev4-Mar 2015
Disability
Tingkat Kesadaran : Compos metis Apatis Somnolen Sopor
Coma
Nilai GCS Dewasa : E ........................... V ................... M ...........................
Anak :A V P U
Pupil : Miosis Midriasis Diameter O 1mm O 2mm O 3mm O4mm
Respon Cahaya : + / -
Penilaian Ekstremitas : Sensorik : Ya Tidak
Motorik : Ya Tidak
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
Intoleransi Aktifitas
Komunikasi Verbal
Resiko Jatuh : Tidak Beresiko/ Resiko Jatuh Rendah Resiko Jatuh Sedang Resiko Jatuh Tinggi
Exposure
Pengkajian Nyeri :
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri WB : .................... Tidak Lokasi Nyeri
VAS : ....................
CCPOT : .....................
WB :

VAS :

Penjalaran Nyeri : Ya, Sebutkan ...................... Tidak

Tipe : Akut Kronik
Deskripsi/ Karakter: .................................................................................
Frekuensi : Jarang Hilang Timbul Terus Menerus * Diarsir sesuai lokasi nyeri
Lama Nyeri : .................................................................................
Onset : .................................................................................
Faktor yang memperkuat/ memperingan : .................................................
Gejala penyerta : .................................................................................
Luka : Ya, Lokasi............................................ Tidak
Resiko Dekubitus : Tidak Ya
Diagnosa Keperawatan : Nyeri
Farenheit (Suhu Tubuh)
Suhu Axila : .........................................C Suhu Rectal
: ........................................C
Berat Badan : ....................................... kg Diagnosa Keperawatan : Hipertermi Hipotermi
Pengkajian Keperawatan Sekunder
EKG : Ada .......................................................... Tidak
Laborat : Ada.......................................................... Tidak
GDA : Ada........................................................... Tidak
Radiologi : Ada.......................................................... Tidak
Tulungagung, ........................................ Jam : ........
Perawat

( .....................................................)
Tanda Tangan & Nama
 RM 10. 2

Pemeriksaan Fisik (Diisi Oleh Dokter)

Anamnesa Dokter : ................................................................................................................................................. Jam : .........
.................................................................................................................................................
Organ Normal Temuan
Kepala
Leher

Thorax

Abdomen

Genetalia
Anus

Ekstermitas atas
& bawah
Pemeriksaan Penunjang : EKG
Radiologi : Thorax CT Scan Lain .............................................
Laboratorium ..................................................................................................
Diagnosa Kerja : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
ICD 10
Diagnosa Banding : ..............................................................................................................................
Perencanaan Pengobatan : ..............................................................................................................................
Rencana Selanjutnya : ..............................................................................................................................
Tgl & Jam Penatalaksanaan / Terapi Dokter ICD 9 TTD & Nama
(SOAP & Instruksi) CM Terang

Dokter

( ........................................................)
Tanda Tangan & Nama Terang
Berilah tanda ( ) pada tanda untuk pilihan yang sesuai Rev4-Mar 2015
 Perencanaan Keperawatan
Tgl & Jam Perencanaan & Tindakan Keperawatan TTD & Nama
Terang

Pemberian Obat dan Cairan Obat- Obatan

Tgl & Jam Nama Obat/ Jenis Cairan Dosis Cara Paraf TTD & NamaTerang Perawat
Dokter Pagi Siang Malam
 RM 10. 3

Observasi Lanjutan
TTD & Nama
Tgl & Jam GCS T N RR S Sat Keluhan
Terang

Alat yang Terpasang di Pasien

Jenis Lokasi Keterangan Jenis Ukuran Keterangan

IV Line Kateter
CVC NGT
Lain- lain ETT

Hasil Akhir

Keluar IGD : tanggal : ............................................. Jam : ............................ dengan tindak lanjut pelayanan :

Dirawat di ruangan ............................................ Kelas..............., Discharge planning .............................................hari.

Kamar operasi ................................................... Tanggal : ................................................ Jam : .........................WIB.

Diagnosa sebelum operasi : ..............................................................................................................................................

Tindakan sebelum operasi : ..............................................................................................................................................

Rujuk ke ..............................................................................................................................................................................

Alasan rujuk : Indikasi medis.........................................................................................................................................

Pulang : Indikasi medis, Kontrol berobat jalan pada poli : ....................... Hari, tanggal : .............................................

Atas permintaan sendiri

Menolak rawat inap dengan alasan : .................................................................................................................

Meninggal dunia, tanggal : ..............................................Jam : ......................WIB.

DOA, tanggal : ................................................................Jam : .......................WIB.

Derajat transfer : .................................................................................................................................................................

Lain- lain .............................................................................................................................................................................

Diisi saat Perpindahan atau Pasien Pulang

Tulungagung, ...................................................... Jam : ............

Dokter IGD Perawat IGD Perawat Ruangan

( ......................................................) ( ......................................................) ( ......................................................)

Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
Berilah tanda ( ) pada tanda untuk pilihan yang sesuai Rev4-Mar 2015