PROPOSAL DOKUMENTASI

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG MAWAR RSUD dr. SOEDOMO
TRENGGALEK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES SURYA MITRA HUSADA
KEDIRI
2017
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat
untuk perawatan klien. Catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan,
meningkatkan kontinuitas perawatan, dan membantu mengoordinasikan
pengobatan dan evaluasi klien. Dan dokumentasi salah satu hal yang penting
dalam penerapan MAKP. Perawat profesional dimasa yang akan datang
dihadapkan pada suatu tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap
segala tindakan yang dilaksanakan. Kesalahan sekecil apapun yang dilakukan
akan berdampak terhadap citra keperawatan secara keseluruhan. Kesadaran
masyarakat menggunakan jasa pengacara untuk memperoleh, membela dan
meminta tanggung jawab serta tanggung gugat dalam perawatan kesehatan juga
semakin meningkat.Untuk itu dibutuhkan sebuah pendokumentasian yang lengkap
dan jelas (Nursalam, 2015).
Dokumentasi merupakan suatu catatan yang dapat dijadikan bukti hukum
jika ditemukan suatu masalah yang berhubungan dengan kejadian yang terdapat
dalam catatan. Pada sistem Dokumentasi yang digunakan oleh Ruang Mawar
RSUD dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek untuk saat ini adalah
pendokumnetasian model Model dokumentasi SOR merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada sumber. Model ini dapat diterapkan pada
klien rawat inap, yang didalamnya terdapat catatan pesan dokter yang ditulis oleh
dokter, dan riwayat keperawatan yang di tulis oleh perawat. Namun demikian,
secara umum catatan ini berisi pesan dari dokter. Catatan-catatan dalam model ini
ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pendokumentasian.
Sistem SOR yang digunakan dilengkapi dengan adanya format pengkajian
yang berupa model, pendokumentasian kadang tidak lengkap, pengkajian yang
berorientasi pada SOR, lembar asuhan keperawatan, resume keperawatan dan
buku penunjang lain yaitu buku injeksi, observasi suhu nadi, dan laporan hasil
perawat. Namun dalam pengisian dokumentasi keperawatan masih belum sesuai
standart, dikarenakan kurangnya efisiensinya waktu untuk pendokumentasian
keperawatan. Selain itu hambatan dalam pelaksanaan pendokumentasian kadang
tidak lengkap, format kurang sistematis terfokus dalam masalah medis dan
mobilisasi pasien yang tinggi sehingga pendokumentasian kurang optimal.
Keperawatan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan di
rumah sakit, karena itu tujuan pelayanan perawatan merupakan salah satu bagian
dari tujuan utama rumah sakit. Komunikasi yang efektif dalam lingkungan
perawatan kesehatan membutuhkan pengetahuan, keterampilan dan empati. Ini
mencakup mengetahui kapan harus berbicara, apa yang harus dikatakan dan
bagaimana mengatakannya serta memiliki kepercayaan diri dan kemampuan
untuk memeriksa bahwa pesan telah diterima dengan benar. Meskipun digunakan
setiap hari dalam situasi klinis, keterampilan komunikasi perlu dipelajari,
dipraktekkan dan disempurnakan oleh semua perawat sehingga dapat
berkomunikasi dengan jelas, singkat dan tepat. Untuk itu diperlukan pendekatan
sistematik untuk memperbaiki komunikasi tersebut salah satunya dengan cara
komunikasi teknik SBAR (situation, background, assessment, recommendation).
Komunikasi SBAR adalah kerangka teknik komunikasi yang
disediakan untuk petugas kesehatan dalam menyampaikan kondisi
pasien. SBAR adalah alat komunikasi dalam melakukan identifikasi terhadap
pasien sehingga mampu meningkatkan kemampuan komunikasi antara perawat
dan dokter. Dokter lebih memperhatikan karena informasi yang ringkas, perawat
bekerja lebih cepat dan mengkomunikasikan masalah dengan jelas serta dapat
memberi kesempatan menyampaikan saran kolaborasi.
Maka dari itu Mahasiswa STIKes Surya Mitra Husada Kediri pada
Praktek Ners Manajemen akan mencoba melakukan pendokumentasian yang
benar dan sesuai dengan protap pendokumentasian menggunakan SBAR. Data
yang relevan dan bermanfaat dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan
prosedur, diagnose keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data
yang akurat, rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari
catatan yang permanen, observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai,
evaluasi dicatat sesuai dengan urutan waktu, rencana tindakan yang direfisi
berdasarkan hasil yang diharapkan klien.
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Menerapkan sistem dokumentasi yang efektif, efisien, akurat dan
menjamin kepastian hukum, sesuai dengan standart terminology (pengkajian,
diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi).
2. Tujuan Khusus
a. Mengidentifikasi cara pengkajian dengan format ROS.
b. Mengidentifikasi diagnosa keperawatan, tindakan dan perkembangan klien
dengan menggunakan system pendokumentasian model SBAR.
c. Mendokumentasikan tindakan keperawatan dengan lembar observasi.
d. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau dengan
pihakk lain melalui dokumentasi keperawatan yang efektif.
e. Melakukan timbang terima setiap pergantin shift.
f. Melakukan Ronde sesuai dengan standart.
g. Melakukan discharge-planning pada pasien yang akan pulang
h. Melakukan resume keperawatan pada pasien yang sudah pulang.
C. Manfaat
a. Bagi klien
Tercapainya kepuasan klien yang optimal terhadap pelayanan keperawatan
b. Bagi Perawat
1. Tercapainya kepuasan yang optimal
2. Perawat, pasien dan keluarga dapat berkerja sama dengan baik
3. Meningkatkan kepercayaan klien/keluarga kepada perawat
c. Bagi Akademik
1. Terciptanya model dokumentasi keperawatan yang efektif
2. Terlaksanannya standart pendokumentasian untuk meningkatkan
kepuasan pasien.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
Dokumentasi merupakan suatu catatan yang asli dapat dijadikan buktu
hukum, jika saat ditemukan masalah yang berhubungan dengan kejadian yang
terdapat dalam catatan tersebut. semua catatan otentik yang dapat dibuktikan
atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi memainkan peran
yang penting daam beberapa area hukum termasuk klaim malpraktek medis
(Hutahaean, 2010).
Dokumentasi keperawatan adalah bagian dari media komunikasi antara
perawat yang melakukan asuhan keperawatan dengan perawat lain atau dengan
tenaga kesehatan lain, serta pihak-pihak yang memerlukannya dan yang berhak
mengetahuinya. keterangan tertulis dari seluruh pelayanan keperawatan yang
diberikan kepada klien, baik pasien yang mengalami rawat inap ataupun rawat
jalan (Dinarty, 2009).

B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Tujuan dari pendokumentasian keperawatan adalah:
a. Komunikasi
Sebagai cara bagi tim kesehatan untuk mengkomunikasiakn (menjelaskan)
perawatan klien termasuk perawatan individual, edukasi klien dan
penggunaan rujukan untuk pemulangan, adapun tujuan yang lain,
diantaranya
b. Koordinasi asuhan keperawatan.
c. Mencegah informasi berulang.
d. Meminimalkan kesalahan dan meningkatkan asuhan keperawatan.
e. Penggunaan waktu lebih efisien.
f. Mekanisme pertanggungjawaban
g. Dapat dipertangggungjawabkan baik kualitas dan kebenaran.
h. Sebagai perlindungan hukum bagi perawat.
i. Metode pengumpulan data
j. Mencatat kemajuan pasien secara reliable dan objektif.
 k. Mendeteksi kecenderungan yang mungkin terjadi.
l. Sebagai bahan penelitian.
m. Sebagai data statistik.
n. Berbagai aspek pasien : kebutuhan, kekuatan dan keadaan khusus.
o. Sarana untuk evaluasi
p. Sarana pelayanan keperawatan secara individu
q. Mencatat secara terintegrasi.
r. Sarana untuk meningkatkan kerjasama antar disiplin dalam tim kesehatan.
s. Sarana pendidikan lanjutan.
t. Memantau kualitas asuhan keperawatan yang diterima dan kompetensi
yang berhubungan untuk asuhan keperawatan.
C. Standar Dokumentasi Keperawatan
a. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh
profesi atau pemerintah. Pencatatan tersebut menyediakan pedoman
penggunaan singkatan, tanda tangan, metode jika ada kesalahan, dan
peraturan jika data terlambat masuk.
b. Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan. Sesuai
dengan prosedur dalam catatan yang permanen. Data yang ada
menjabarkan apa yang dilakukan perawat.
c. Peraturan tentang praktek keperawatan dapat dilihat pada catatan
pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukkan kegiatan perawat
yang independent dan interdependen.
d. Pedoman akreditasi harus diikuti. Penekanan yang khusus pada data
tentang kegiatan observasi dan evaluasi.

D. Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1. Dokumentasian pengkajian keperawatan
Pengkajian keperawatan adalah fase pengumpulan data dari proses
keperawatan untuk mengumpulkan data yang sistematis. Tujuan dari
pangkajian adalah untuk mengumpulkan, mengorganisis dan mencatat data
yang menjelaskan respon manusia terhadap masalah-masalah kesehatan.
Tujuan dari pencatatan data pengkajian keperawatan adalah:
 a. Mengidentifikasi kebutuhan pasien dan respon pasien yang dinyatakan
dalam diagnosa keperawatan yang mempengaruhi tindakan
keperawatan yang diperlukan
b. Menggabungkan dan mengorganisir informasi yang dikumpulkan dari
beberapa sumber menjadi satu sumber umum, sehingga pola-pola
kesehatan pasien dapat dianalisa dan masalah-masalah dapat
diidentifikasi
c. Meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak
sebagai poin referensi untuk mengukur perubahan pada kondisi pasien.
d. Mensuplai data yang cukup untuk memberikan alasan akan kebutuhan
pasien terhadap pelayanan keperawatan
e. Memberikan dasar guna penulisan rencana keperawatan yang efektif.

2. Dokumentasi diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah tahap proses keperawatan yang
meliputi : mengidentifikasi masalah pasien yang dapat dipecahkan
(ditangani, dikurangi atau dirubah) melalui intervensi keperawatan.
Diagnosa keperawatan menggunakan pengkajian data, diagnosa,
perencanaan, pelaksanaan, evaluasi sampai respon pasien pada masalah
keperawatan. Diagnosa keperawatan adalah sebuah pernyataan singkat
dalam pertimbangan perawat menggambarkan respon paisen pada masalah
keperawatan yang aktual dan resiko.
a. Tujuan diagnosa keperawatan :
Menyampaikan masalah pasien dalam istilah yang dimengerti oleh
semua perawat
Mengenali masalah-masalah pasien yang utama pada pengkajian data
Mengenali perkembangan tindakan keperawatan
b. Kategori diagnosa keperawaran :
Actual : Menunjukkan masalah yang ada pada pengkajian data
Resiko/ resiko tinggi : Merupakan masalah potensial dari pengkajian
data yang apabila tidak dilakukan tindakan keperawatan dapat
menjadi masalah actual
 Kemungkinan : Menunjukkan situasi kemungkinan yang ditekankan
pada pengamatan dan pengawasan.
c. Komponen diagnosa keperawatan :
1. Pernyataan masalah
2. Penyebab masalah
3. Tanda dan gejala
d. Dokumentasi rencana tindakan keperawatan
Perencanaan adalah salah satu tahap dari proses keperawatan
termasuk menentukan prioritas ,dan menentukan metode yang digunakan
untuk penyelesaian masalah. Tujuan dari perencanaan , menyusun
rencana keperawatan yang dapat digunakan dalam masalah actual, resiko
atau kemungkinan reaksi manusia terhadap masalah kesehatan.
Fokus dari perencanaan adalah untuk menyusun rencana tindakan
dengan pendekatan penyelesaian masalah. Melalui proses ini,perawat
memprioritaskan dan membuat daftar masalah klien yang memerlukan
intervensi keperawatan.
Komponen yang mendasari rencana tindakan keperawatan terdiri
dari 3 komponen :
Diagnosa keperawatan
Hasil yang diharapkan/ kriteria hasil
Instruksi perawat/ intervensi keperawatan
e. Dokumentasi intervensi keperawatan
Tujuan dokumentasi intervensi keperawatan
Mengkomunikasikan secara tepat apa yang telah dilakukan pada pasien
(mencegah duplikasi terhadap pengobatan)
Sebagai klaim malpraktek
Sebagai justifikasi staffing
Efektif dan efisiensi dana
 Jenis intervensi :
Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah tindakan yang langsung sesuai dengan
keadaan pasien. Intervensi terapeutik meliputi tindakan keperawatan dan
tindakan medis
Intervensi pemantapan/ observasi
Observasi dan penilaian yang benar tentang kemajuan kondisi
kesehatan pasien yang serta yang mempengaruhi hambatan-hambatan
dalam kesehatan klien.
Dalam pelaksanaan praktek manajemen kelompok Ruang Mawar
RSUD dr. Soedomo Trenggalek pada model dokumentasi keperawatan
yang dipergunakan adalah SBAR dan menjadi program unggulan
kelompok. Adapun kelebihan dan kelemahan dari model dokumentasi PIE
adalah :
Kelebihan :
1. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
2. Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
3. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang continue
karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi
keperawatan.
4. Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat
dengan mudah digambarkan.
5. Dapat diadaptasi untuk catatan yang otomatis.

Kelemahan :
1. Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk semua disiplin
ilmu.
2. Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa
situasi keperawatan.
 BAB III
PERENCANAAN
1. Pelaksanaan
Pelaksanaan dokumentasi keperawatan dilaksanakan selama praktik
manajemen keperawatan mulai tanggal 12 Juni 2017 sampai 5 Agustus 2017.
2. Metode
a. Format pengkajian menggunakan review of system
b. Format catatan keperawatan menggunakan SBAR ( Situation,
Background, Assesment, Recomendation)
3. Instrumen
a. Format pengkajian
b. Catatan keperawatan PIE/ SAK
c. Lembar observasi
d. Resume keperawatan
e. Standart operasinal perawatan
f. Petunjuk teknis pengisian format pengkajian
g. Petunjuk teknis pengisian catatan keperawatan SBAR

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

1. Pengisian tanggal MRS, no register, tanggal pengkajian, tanggal masuk,
diagnosa medis, jam masuk ruangan.
2. Identitas diisi sesuai dengan identitas klien, informasi identitas klien atau
keterangan lainnya berdasarkan keterangan dari klien / keluarga / catatan dan
identitas resmi
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien MRS, tanyakan keluahan / hal yang menjadi sebab utama klien atau
alasan klien datang ke rumah sakit, jabarkan dalam metode pengkajian
PQRST (paliativ/provokatif, Quality, Severe/Scale, Region/radiation, Time)
terhadap terjadinya penyakit atau keluahan
4. Riwayat Penyakit Dahulu
 Pengisian terhadap riwayat penyakit yang pernah dialami, seperti riwayat
penyakit kronik dan menular, riwayat alergi
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Dikaji tentang riwayat penyakit yang pernah dialami oleh keluarga
6. Pengkajian Fisik
a. Tanda tanda vital
Observasi tanda tanda vital meliputi tekanan darah, suhu, frekwensi nadi
dan pernapasan
b. Sistem Pernapasan
Di kaji tentang keluhan sesak, batuk, nyeri dada saat bernapas, keteraturan
irama napas, jenis pernapasan, penggunaan alat bantu pernapasan
(oksigen). Jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain
lain.
c. Sistem Kardiovascular
Di kaji adanya keluhan nyeri dada, pemeriksaan terhadap suara jantung
(S1/S2, irama, suara jantung tambahan), pengukuran capilary revil time
(CRT) apakah normal (<3 dtk) atau tidak normal (> 3 dtk), apaka
peningkatan JVP, konjungtiva anemis atau tidak.
d. Sistem Persyarafan
Di kaji adanya keluhan pusing, tingkat kesadaran , pemeriksaan pupil mata
dengan menggunakan pen light apaka isokor/anisokor, pembesaran pupil,
adanya tanda kaku kuduk, kelumpuhan di organ tubuh, gangguan persepsi
sensorik
e. Sistem Perkemihan
Di kaji keluhan saat berkemih, adakah keluhan urine keluar sedikit,
disertai nyeri dan darah, jumlah urine sedikit atau banyak, urine sulit
keluar. Intake cairan yang dikonsumsi sehari hari (jumlah, jenis)
f. Sistem Pencernaan
Di kaji tentang keluhan di mulut seperti keluhan nyeri telan, adanya luka
di rongga mulut (stomatitis). Pemeriksaan abdomen adakah nyeri tekan,
distensi, jejas, diet yang dikonsumsi (jenis, frekwensi, jumlah)
g. Sistem Musculoskeletal dan Integumen
 Di kaji adanya keluhan pergerakan sendi yang terbatas, kelainan fisik dari
keempat ekstermitas, kelainan tulang belakang, kondisi kulit (sianosis,
iketrus,akral dingin, turgor)
h. Sistem Endokrin
Dilakukan pemeriksaan fisik terhadap pembesaran kelenjar tyroid,
pembesaran kelenjar getah bening ( konsistensi, pembesaran dan lokasi)
7. Pengkajian Psikososial
Perlu di kaji tentang persepsi klien terhadap penyakit yang di derita saat ini,
ekspresi klien terhadap respon penyakitnya, reaksi saat interaksi
(kooperatif/tidak kooperatif), adanya gangguan konsep diri (gambaran diri,
harga diri, identitas, ideal diri dan peran)
8. Pemeriksaan Penunjang
Didokumentasikan tentang hasil dari pemeriksaan penunjang ( laborat, rontge,
USG, MRI, EKG dll serta terapi kolaboratif)

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN CATATAN KEPERAWATAN SBAR

1. Pengisian nama, no register, nomer kamar dan

diagnosa medis
2. Pemilihan problem sesuai dengan masalah aktual
pada pasien sesuai dengan SAK yang sudah tersedia
3. Pengisian B/D dilingkari pada pilihan yang sesuai
dengan kedaan pasien dan apabila tidak ada pada pilihan maka ditulis pada
tempat yang kosong
4. Tujuan sesuai dengan SAK
5. Kriteria hasil sesuai dengan SAK dan dapat
ditambahkan sesuai keadaan pasien bila perlu
6. Pengisian waktu untuk intervensi pada tanda
(tiap) disesuaikan dengan kondisi pasien dan tindakan keperawatan
yang dilakukan
7. Intervensi dapat ditambahkan bila perlu
8. Pengisian kolom evaluasi dilakukan setiap akhir
dinas (Pagi,Siang, Malam)
9. Kolom jam diisi berdasarkan waktu pelaksanaan
evaluasi
10. Kolom evaluasi diisi berdasarkan SBAR
11. Kolom paraf diisi oleh perawat primer yang
bertanggung jawab pada pasien saat itu
A. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT SURAT PERSETUJUAN
SENTRALISASI OBAT
1) Nama, umur, jenis kelamin, alamat dapat diisi dengan nama pasien sendiri,
anak, istri, suami,orang tua, dan lain-lain.
2) Nama klien, umur, jenis kelamin, alamat, no reg diisi sesuai data klien
yang bersangkutan.
3) Ruangan diisi sesuai tempat pasien dirawat.
4) Pengisian tanggal sesuai dengan tanggal pelaksanaan informed consent
(yaitu diawal klien MRS).
5) Format ditandatangani oleh perawat yang menerangkan dan klien yang
menyetujui dilakukan tindakan sentralisasi obat, disertai para saksi-saksi.

B. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PEMBERIAN

OBAT
1) Pengisian nama pasien, no register, umur, ruangan.
2) Kolom nama obat diisi sesuai dengan obat yang diberikan sesuai dosis,
dan cara pemberian.
3) Kolom tanggal diisi tanggal pemberian obat secara horizontal.
4) Kolom terima diisi jumlah obat yang diterima dari depo farmasi
5) Kolom penerima diisi nama perawat yang menerima, kemudian paraf
6) Kolom pemberian obat diisi sesuai jam berapa obat diberikan beserta nama
perawat atau paraf.
7) Kolom sisa diisi oleh perawat shift malam yaitu jumlah obat yang masih
ada setelah pemberian beserta nama perawat.

C. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN TANDA BUKTI SERAH

TERIMA OBAT (UNTUK FARMASI)
 1) Kolom tanggal penerimaan obat diisi sesuai dengan tanggal serah terima
obat.
2) Pengisian nama pasien, umur, No. Register ruangan.
3) Kolom nama obat, dosis dan jumlah (sediaan) diisi sesuai dengan nama
obat, frekuensi pemberian dan jumlah yang diterima.
4) Kolom TT dan nama terang yang menyerahkan diisi oleh petugas
farmasi.
5) Kolom TT dan nama terang yang menerima diisi oleh perawat yang
menerima.

D. PETUNJUK TEKNIS (JUKNIS) SENTRALISASI OBAT

1) Perawat menjelaskan tujuan dan manfaat dari sentralisasi obat (diawal
MRS)
2) Pasien/ keluarga mengisi format persetujuan sentralisasi obat (diawal
MRS)
3) Perawat menerima obat dari farmasi dengan model ODD (One Day
Dose)
4) Perawat menyimpan obat yang telah diterima dan disimpan di kotak obat
5) Perawat meletakkan obat di tempat obat saat memberikan obat pada
pasien sesuai dengan jadwal pemberian obat yang telah ditentukan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Carpenito, Lynda Juall. 2000. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC

2. Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta :
EGC
3. Mansjoer, Arief, dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 2 Jilid 1.
Jakarta : Media Aesculapius