Nama Lengkap :

Tanggal Lahir : Lk/Pr

No. Rekam Medik :
Ruang /Kamar :

LE MBAR TR IASE
Tanggal dan Jam masuk Triase / IGD : Triase oleh dokter triase / perawat :

Rujukan : Keterangan : Penanggung Jawab Biaya :

□ Ya □ RS ...................... □ Dr praktek □ Askes/ BPJS □ Umum
□ Tidak □ Puskesmas ......... □ Perawat/Bidan □ Asuransi ......................

◦
Tanda Vital T: mmHg N : x/menit R: x/menit S: C Area Nyeri :
MRS Skala Nyeri : NRS/VRS
Status Medik Kondisi Masuk

□ 1. Emergensi Trauma Resusitasi

□ 2. Emergensi Non – Trauma Gawat Darurat
□ 3. Non – Emergensi Trauma Darurat
□ 4. Non – Emergensi Non – Trauma Tidak Gawat, Tidak Darurat
Meninggal Dunia

PEMERIKSAAN AWAL: Pupil isokor / unisokor Refleks cahaya ............/................

Airway & C-Spine Breathing Circulation Disability Eksposure Prehospital

□ Clear □ Normal □ Palor GCS : □ Perdarahan □ RJP
□ Sumbatan Parsial □ Wheezing □ Mottling □ Eye ...... □ Fraktur □ Intubasi
□ Sumbatan Total □ Ronki □ Cyanosis □ Motorik .... □ Parese □ O2
□ Lain-lain □ Retraction □ Capillary □ Verbal ..... □ Plegi □ Ecollar
□ Abnormal Refill ....... □ Paraparesis □ Balut /Bidae
□ Obat :

Anamnesis : (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu dan keluarga)
 Status Lokalis / Pemeriksaan Fisis (Assesment)
Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

Keterangan:

Pemeriksaan Tambahan: (Plan) Laboratorium / Foto Rontgen / EKG / Lain-lain

No. TERAPI / TINDAKAN / KONSUL Dokter Perawat Jam

Pemberian

Tindakan Lanjutan Kondisi Keluar IGD

□ 1. Dipulangkan / Kontrol Poliklinik □ 1. Membaik
□ 2. Pulang Paksa / Menolak Tindakan □ 2. Tetap
□ 3. Pindah RS Atas Permintaan □ 3. Memburuk
□ 4. Dirujuk Ke : ....................... □ 4. Kritis
□ 5. Masuk RS, di Perawatan ..... / ICU ..... □ 5. Meninggal dunia
□ 6. Melarikan diri

Tanggal dan Jam Keluar IGD : .................................................

Perawat TRIASE Dokter TRIASE

(Nama Lengkap & Tanda Tangan) (Nama Lengkap & Tanda Tangan)