NO.

RM :

CATATAN MEDIS NAMA : (L/P)

RAWAT JALAN
TANGGAL LAHIR :
ROYAL MATERNITY OBGYN
GENERAL HOSPITAL
ALAMAT:

Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Pengkajian diperoleh dari : □ Pasien sendiri □ …………., hubungan dengan pasien…………
A. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat alergi □ Belum diketahui □ Tidak ada □ Alergi jenis……………. □ reaksi ….
……...
Riwayat penyakit dahulu : □ Tidak ada □ ada…………………………
Riwayat penyakit keluarga : □ Tidak ada □ Ada……………………….
Riwayat operasi : ……………………………………………………………
Riwayat lain-lain : ……………………………………………………………
B. ASESMEN NYERI : □ Tidak Ada □ Ada nyeri
P : □ Benturan □ Sayatan □ Lain-
lain…………………………………………………….......
Q : □ Seperti ditusuk-tusuk □ Seperti terbakar □ Seperti tertimpa beban □ Lain-lain…...
…...
R : Lokasi nyeri…………………………… menjalar ke………...
…………………………….
S : Skala nyeri :
□ Tidak ada nyeri, skor 0 □ Nyeri ringan, skor 1-3
□ Nyeri sedang, skor 4-6 □ Nyeri berat
skor 7-10 T : □ Kadang-kadang □ Sering □ Menetap
C. SKRINING RISIKO CEDERA/JATUH
Perhatikan cara jalan pasien saat akan duduk di kursi
Apakah pasien tampak tidak seimbang? □ Ya □ Tidak
Apakah pasien jalan menggunakan alat bantu? □ Ya □ Tidak
Hasil : □ Tidak berisiko (Tidak ditemukan A dan B) □ Risiko Tinggi (A dan B
ditemukan)
□ Risiko Rendah (Ditemukan A atau B)
D. ASESMEN NUTRISI
1. Penurunan berat badan yang tidk diinginkan selama 6 bulan terakhir :
□ Tidak □ Tidak yakin/tanda ukuran celana, baju menjadi lebih longgar
□ Ya, penurunan berat badan □ 1-5 Kg □ 6-10 Kg □ 11-15 Kg □ >15 Kg
2. Asupan makanan menurun diarenakan adanya penurunan nafsu makan □ Tidak □ Ya
3. Pasien dengan diagnosa khusus : DM/ Ginjal/ Hemodialisa/ Hati/ Jantung/ Paru/
Stroke/ Kanker/ Penurunan imunitas/ Geriatri, lain-lain (sebutkan)…………….
………………….
E. RIWAYAT MENSTRUASI
1. Menarche umur ……. Tahun, Lamanya haid ……. Hari, Ganti pembalut ……. x/hari
2. Siklus ……. hari □ Teratur □ Tidak teratur
3. Keluhan □ Dismenorhoe □ Spotting □ Menorrhargia □ Metrorhargia □ Lain-
lain…………
F. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG (JIKA PASIEN HAMIL)
G…....P…….A……. HPHT : …………………………………..
HPL : ……………………………. UK : …………………………...................
G. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU :
Hami Umur Berat Jenis Cara Penolong Tempat Abortus Komplikasi
l Anak/ Bada Kelami Persalina Persalina Persalina /
Ke: Usia n n n n n Keterangan
Kehamila Lahir L P Y Tida
n a k
1
2
3
4
5

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Status perkawinan : □ Kawin □ Belum kawin □ Janda □ Usia perkawinan
:……..bulan/tahun
Jumlah perkawinan: Istri □ 1x □ 2x □ >2x Suami □ 1x □ 2x □ >2x
Tinggal dengan : □ Orang tua □ Mertua □ Suami □ Anak □ Sendiri □ Lain-
lain…………..
Curiga penganiayaan/ penelantaran : □ Tidak □ Ya
Kegiatan ibadah : ….
…………………………………………………………………………
Status emosional : □ Normal □ Tidak semangat □ Tertekan □ Depresi □ Cemas □ Sulit
tidur
I. RIWAYAT GINEKOLOGI
□ Infertilitas □ Infeksi virus □ PMS □ Cervitis kronis □ Endometriosis □ Myoma □
Kanker
□ Polip servik □ Operasi kandungan □ Perkosaan □ Post Coital Bleeding
□ Flour albus (Gatal : □ Ya □ Tidak ; Berbau □ Ya □ Tidak ; Warna …………………..)
J. RIWAYAT KB : Metode KB yang dipakai (1) ……………………Lamanya ………...….
thn
(2) ……………………Lamanya …….…...…
thn
Komplikasi : □ Tidak ada □ Perdarahan □ PID/ radang panggul □ Lain-lain
K. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Kesadaran :
Tekanan darah : / BB :
mm/Hg Kg
Suhu : TB :
◦C Cm
Nadi : LILA :
x/menit Cm
Pernafasan :
x/menit
L. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik yang mendukung :

Lain-lain :

M. STATUS OBSTETRI
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
Inspekulo :
Pemeriksaan dalam :
Lain-lain :

N. DIAGNOSIS UTAMA : ICD X :

O. DIAGNOSIS SEKUNDER : (1) ICD X :

(2) ICD X :

P. LOKASI TINDAKAN (jika ada)

Q. INSTRUKSI : □ Selesai pengobatan □ Perlu control □ Lain-lain

…………………………

R. EDUKASI SAAT PULANG

S. OBAT YANG DIBERIKAN

Medan, ……………………………
Tandatangan dan Nama Lengkap,

dr. ………………………………….