RM 18/Rev.

0/12/2022
Nama :
ASESMEN AWAL NYERI
(Formulir ini harus dilengkapi dalam waktu 24 jam No. RM :
pertama pasien masuk ruang rawat inap)
Tgl. Lahir : L/P

Tiba di ruangan : Tanggal : .................................. Jam : ............... WIB Ruangan : ....................................

a. Wong Baker Scale c. FLACC (Face, Legs, Activity,Cey,Consolability Scale)

Untuk usia ≥ 3 thn s.d 7 thn dan pasien
tidak kooperatif
Pengkajian 0 1 2 Nilai
1. Nyeri/tidak nyaman : Tidak Ya
Wajah Tersenyum/ Terkadang Sering
Jika Ya dilanjutkan ke pertanyaan selanjutnya
Tidak ada Meringis/
ekspresi Menarik diri
2. P (Provokatif)
khusus
Faktor pencetus nyeri :
Kaki Gerakan Tidak
Faktor pemberat :
normal/ tenang/
Faktor peringan :
relaksasi tegang
Aktifitas Tidur, Gerakan
3. Q (Quality)
posisi menggeliat/
Kualitas Nyeri : Tajam Terbakar
normal berguling
Tertusuk Lain-lain
mudah kaku
bergerak
4. R (Regio)
Menangis Tidak Mengerang/
Lokasi Nyeri :
nangis Merengek-
Menyebar ke :
(bangun/ rengek
tidur)
5. S (Severity
Skala Nyeri : Consolabi Konten, Tenang bila
litas santai dipeluk,
6. T (Timing) digendong
Pola serangan : Menetap Hilang Timbul Atau diajak
bicara
Wong Bakers Face Total Skor
Skala : 4-6 Nyeri Sedang,
0 = Nyaman,

b. Numeric Scale untuk pasien >7 tahun dan pasien kooperatif

NRS/Number Rating Scale