DAFTAR TILIK PENGKAJIAN & MANAJEMEN NYERI

NAMA :
NOMOR INDUK :
NILAI
NO KEGIATAN KET
0 1 2
I TAHAP PRAINTERAKSI
a. Menggali perasaan, fantasi dan rasa takut dalam diri sendiri;
menganalisis kekuatan dan keterbatasan profesional diri sendiri
b. Membaca status pasien
c. Mencuci tangan
d. Menyiapkan alat
o Numeric Rating Scale
o Gambar Wong Baker
II TAHAP ORINTASI
a. Memberikan salam teraupetik
b. Validasi kondisi pasien
c. Menjaga privacy pasien
d. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan kepada
pasien dan keluarga
III TAHAP KERJA

1. ASESMEN NYERI
a. Numeric Rating Scale digunakan untuk pasien dewasa dan anak
yang usianya lebih 8 tahun.
Instruksi : pasien ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
 0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)

Numeric Rating Scale

b. Wong Baker Faces Pain Scale digunakan untuk pasien (dewasa dan
anak lebih 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka.

Instruksi : petugas menyesuaikan / memilih gambar mana yang paling

sesuai dengan keadaan pasien.
 0 = ekspresi rilek, tidak merasa nyeri sama sekali
 2 = sedikit nyeri
 4 = cukup nyeri
 6 = lumayan nyeri
 8 = sangat nyeri
 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)
Keterangan GAMBAR WONG BAKER :
Dikatakan nyeri ringan (skala nyeri 1-3) apabila : hasil pengkajian
menunjukkan gambar 2 dan 4.
Dikatakan nyeri Sedang (skala nyeri 4-6 )apabila : hasil pengkajian
menunjukkan gambar 6.
Dikatakan nyeri Berat (skala nyeri 7-10 ) apabila: hasil pengkajian
menunjukkan gambar 8 dan 10.

Wong Baker Faces Pain Scale

c. FLACC Behavioral Pain Scale digunakan pada bayi dan pasien

tidak sadar yang tidak dapat dinilai dengan Numeric Scale dan
Wong Baker Faces Pain Scale.

Cara menilai :
Skor dari kelima item dijumlahkan
o Nilai 1 - 3 termasuk nyeri ringan
o Nilai 4 - 6 termasuk nyeri sedang
o Nilai 7 - 10 termasuk nyeri berat
 Kategori Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2
Smile/ceria Perubahan Ekspresi wajah
(tidak ada ekspresi/sedih, stress, dagu
Face
ekspresi sedih) sesekali mengatup rapat,
menyeringai/mer gemetar
ingis
Legs Normal Sulit, tegang, Menendang-
posisi/rileks kaku nendang, tidak
kooperatif
Activity Tiduran normal, Posisi tidak Tidak kooperatif
posisi nyaman, nyaman,
pindah posisi (menggeliat,
geser,ke
belakang dan ke
depan,kaku)
Cry Tidak menangis Merengek,ses Melenguh,
saat bangun ekali sering
tidur/sadar menangis/na menangis,
mpak tidak komplain, suara
nyaman, tidak jelas
merintih berteriak
Consolability Perasaan nampak Sangat sulit
(emosional) nyaman dan rileks bila untuk menjadi
relaksasi disentuh / nyaman
nyeri
berkurang
dengan
sentuhan /
masage

a. Pasien yang mengalami nyeri derajat ringan(skala 1-3) dilakukan

edukasi untuk relaksasi dan distraksi.
b. Apabila dengan tehnik relaksasi dan distraksi, keluhan nyeri tidak
berkurang dilakukan kolaborasi medis untuk pemberian terapi jenis
NSAID ( Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs) .
c. Pasien yang mengalami nyeri derajat sedang (skala 4-6)
dilakukan kolaborasi medis untuk pemberian terapi jenis
NSAID/opioid dosis ringan.
d. Pasien yang mengalami nyeri derajat berat (skala 7- 10) dilakukan
kolaborasi medis untuk pemberian terapi jenis opioid.

2. Terapi Relaksasi Deep Breathing Exercise

a. Ciptakan lingkungan yang tenang
 b. Usahakan tetap rileks dan tenang
c. Menarik nafas dalam dari hidung dan mengisi paru-paru dengan
udara melalui hitungan 1,2,3
d. Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut sambil merasakan
ekstrimitas atas dan bawah rileks
e. Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali
f. Menarik nafas lagi melalui hidung dan menghembuskan melalui
mulut secara perlahan-lahan
g. Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks
h. Usahakan agar tetap konsentrasi
i. Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri terasa berkurang
j. Latihan dilakukan dalam 2 sesi yaitu pada pagi haripukul 09.00 dan
siang hari pukul 13.00. setiap sesi latihan nafas dalam dilakukan
sebanyak 3 kali.
IV TAHAP TERMINASI
a. Evaluasi hasil kegiatan
b. Lakukan kontrak untuk kegistsn selanjutnya Cuci tangan
c. Akhiri kegiatan dengan baik
d. Cuci tangan
DOKUMENTASI
a. Catat waktu pelaksaan tindakan
b. Catat respon pasien
c. Paraf dan nama perawat juga