RSUD CILACAP

MENILAI SKOR NYERI

No Dokumen No Revisi Halaman

01 1/5

Tanggal Terbit Ditetapkan Direktur

STANDAR
01/03/2016
PROSEDUR
dr. Pramesti Griana Dewi, M.Kes, M.Si
OPERASIONAL
NIP. 19641128 199103 2 003

Melakukan penilaian skor nyeri yang dirasakan oleh pasien rumah sakit
PENGERTIAN
Mardi Rahayu dengan menggunakan skala nyeri yang sudah ditentukan.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan penilaian
TUJUAN
skor nyeri .
KEBIJAKAN Panduan Manajemen Nyeri
PROSEDUR
1. Perawat menyiapkan alat bantu skala nyeri yang diperlukan.
2. Dokter / perawat melakukan kebersihan tangan sesuai prosedur
3. Dokter / perawat melakukan identifikasi pasien sesuai dengan
prosedur.
4. Dokter / perawat memberikan penjelasan kepada pasien / keluarga
tentang prosedur yang akan dilakukan.
5. Perawat mengatur posisi pasien senyaman mungkin.
6. Dokter/perawat melakukan penilaian skor nyeri pada semua pasien
yang merasakan nyeri dengan menanyakan :
O (onset) : Kapan mulai nyeri?berapa lama nyeri
dirasakan? Seberapa sering nyeri
terjadi?
P (Provocating) : Apa yang menjadi pencetus terjadinya
nyeri?
Q (Quality : Seperti apa nyeri yang dirasakan?
(tertusuk,terbakar,seperti kena benda
tumpul, seperti tertekan benda berat
atau kram?)
R (Region) : Apakah nyeri yg dirasakan menyebar /
tidak?bila menyebar ke daerah mana?

7. Dokter / perawat melakukan penilaian rasa nyeri untuk mengetahui

seberapa berat nyeri yg dirasakan pasien dengan menggunakan
metode:
a. Numeric Rating Scale ( NRS ) digunakan pada pasien dewasa dan
anak > 7 th yang dapat menunjukkan nyeri yang dirasakan dengan
angka.

1
RSUD CILACAP
MENILAI SKOR NYERI
No Dokumen No Revisi Halaman

01 2/5

b. Wong BakerFace Pain Scale digunakan pada pasien dewasa dan

anak > 3 th yang tidak dapat menunjukkan nyeri yang dirasakan
dengan angka.
c. FLACC ( Face, Leg, Activity, Cry and Consolability ). digunakan
pada anak < 3 tahun yang belum dapat berkomunikasi , atau
pasien NICU yang tidak dalam pengaruh sedasi.
d. CCPOT ( Critical Care Pain Observation Tools ) digunakan pada
pasien dalam pengaruh sedasi /tidak sadar dan pasien yang di
rawat di unit ICU dengan menggunakan ventilator menggunakan
CCPOT ( Critical Care Pain Observation Tools

8. Cara mengukur nyeri dengan menggunakan Numeric Rating Scale

(NRS)
. Pasien ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan,yang
dilambang-an dengan angka 0 – 10.,
gambar :

Keterangan :
0 : tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan ( pasien dapat berkomunikasi dengan baik )
4-6 : nyeri sedang ( pasien nampak mendesis,menyeringai , dapat
menunjukkan lokasi nyeri,dapat mendiskripsikannya, dapat
mengikuti perintah dengan baik )
7-10 : nyeri berat ( kadang-kadang pasien tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendiskripsikannya,
sudah tidak dapat diatasi dengan alih posisi,nafas panjang dan
distraksi.

9. Cara mengukur nyeri dengan menggunakan Wong Baker Face Pain

Scale ,yaitu dengan cara :

2
RSUD CILACAP MENILAI SKOR NYERI
No Dokumen No Revisi Halaman

3/5

Perawat mencocokkan skala nyeri dengan ekspresi wajah pasien.

- gambar :

Keterangan :
Wajah 0 : pasien tidak merasakan nyeri sama sekali.
Wajah 2 : pasien hanya sedikit merasakan nyeri.
Wajah 4 : pasien merasa lebih nyeri ( agak mengganggu )
Wajah 6 : pasien merasa jauh lebih nyeri ( mengganggu aktivitas )
Wajah 8 : pasien merasa sangat nyeri tetapi tidak sampai menangis
(sangat mengganggu )
Wajah 10 : pasien merasa sangat nyeri sampai menangis
(tak tertahankan )
10.Cara Mengukur dengan menggunakan FLACC Yaitu :
Pasien diukur nyerinya dengan cara mengkaji ekspresi wajah pasien,
gerakan kaki,aktifitas pasien, menangis dan suara pasien dengan di
cocokkan pada tabel dan dilakukan scoring.
- Skala FLACC :
Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum/ Terkadang Sering
tak ada meringis menggetarkan
ekspresi /menarik diri dagu & menga
khusus tupkan rahang
Kaki Gerakan Tidak tenang/ Kaki dibuat
normal/ tegang menendang/
relaksasi menarik diri
Aktivitas Tidur,posisi Gerakan Melengkung
normal mudah menggeliat kan punggung/
bergerak berguling, kaku kaku/
Menghentak
Menangis Tidak Mengerang, Menangis terus
menangis merengek- menerus,terhis
(bangun/tidur) rengek ak,menjerit
Bersuara Bersuara Tenang bila di Sulit utk
normal, tenang peluk,digendong ditenangkan
atau diajak

3
 bicara
RSUD CILACAP MENILAI SKOR NYERI
No Dokumen No Revisi Halaman

4/5

TOTAL SCOR :

Skala 0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan
4-6 : Nyeri Sedang
7 -10 : Nyeri Berat

8. Cara mengukur dengan menggunakan CCPOT ( Critical Care Pain

Observation Tool )

Kategori 0 1 2
Ekspresi Wajah Tidak tampak Dahi mengkerut, Kontraksi dapat
kontraksi otot penurunan alis diatasi dengan mata
wajah mata, kontraksi memejam cepat
wajah lain
Gerakan tubuh Tidak bergerak Gerakan lambat Berusaha mencabut
PROSEDUR sama sekali berusaha selang ( tube ),
menyentuh daerah berusaha duduk,
nyeri gerakan tangan /
kaki tidak
mematuhi perintah,
mencoba melompat
Ketegangan otot Tidak ada tahanan Ada tahanan saat Tahanan yang kuat
( Evakuasi dengan saat digerakan digerakan sampai tidak bisa
menggerakan dikerjakan
lengan secara pasif)
Mengikuti Alarm tidak Alarm berbunyi Asinkroni, alarm
ventilator berbunyi, ventilasi tetapi berhenti sering berbunyi
( terintubasi ) lancar sendiri
atau
vokalisasi Bicara secara Mengeluh atau Menangis atau
( ekstubasi ) normal mengerang berteriak
Penggunaan obat Tidak memakai Memakai obat Memakai obat terus
( Drugs ) obat intermiten menerus
( continous )

TOTAL SCORE :
Skala 0 : Tidak Nyeri
1 - 3 : Nyeri Ringan
4-6 : Nyeri Sedang
7 -10 : Nyeri Berat

4
RSUD CILACAP MENILAI SKOR NYERI
No Dokumen No Revisi Halaman

01 5/5

9. Intervensi terhadap hasil penilaian skor nyeri adalah sebagai berikut :

- skor 1 - 3 : lakukan edukasi tehnik relaksasi dan immobilisasi.
- skor 4 - 6 : lakukan kolaborasi dengan DPJP untuk pemberian obat
analgetik.
- skor 7-10 : DPJP kolaborasi dengan dokter spesialis syaraf atau
anestesi untuk pemberian terapi lanjutan.
10. Hasil penilaian skor nyeri dan rencana penatalaksanaannya
disampaikan
kepada pasien/keluarga.
11. Penilaian skor nyeri ulang dilakukan pada saat :
a. Bersamaan pengukuran tanda – tanda vital minimal 1 kali dalam
PROSEDUR
setiap shift.
b. 1 Jam setelah dilakukan pengelolaan nyeri dengan pemberian obat
oral.
c. ½ Jam bila obat yang diberikan melalui intravena atau
intramuskulair.
d. Setelah pasien menjalani prosedur pembedahan atau tindakan
lainnya.
e. Sebelum transfer pasien antar ruang atau antar rumah sakit
f. Sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
12 Hasil penilaian skor nyeri di dokumentasikan dalam catatan
terintegrasi,
untuk pasien ICU dicatat dalam laporan monitoring 24 jam.

UNIT TERKAIT UGD,URJ,URI,Kamar Bedah,ICU,PICU,NICU,Peresti