Penilaian Derajat Nyeri

Kode Nomor : 22 / 2014 No. Revisi : … Halaman : 1/1

Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit :
OPERASIONAL 3 November 2014
dr. H. Mahruzzaman Naim, SpA
Direktur
Assesmen untuk memberikan asuhan sesuai pedoman pengelolaan nyeri pada bayi, anak dan
PENGERTIAN
dewasa
Mampu melakukan penilaian derajat nyeri pada bayi, anak dan dewasa dengan tepat untuk
TUJUAN
menentukan tindakan tatalaksanaan nyeri yang tepat.
DOKUMEN
A. PASIEN BAYI :
PROSEDUR
1. Penilaian nyeri pada bayi dapat menggunakan skala nyeri FLACCS (Face, Legs, Activity,
Cry, Consolability).
2. Keluarga pasien dijelaskan mengenai prosedur penilaian yang akan dilakukan dan
dilibatkan dalam penilaian ini.
3. Pengamat memberikan skor pada tiap item dan menjumlahkan skor-skor tersebut.
4. Dari hasil skor tersebut, pengamat menentukan derajat nyeri pasien dan
mendokumentasikannya dalam status rekam medis pasien sebagai dasar untuk
menentukan tatalaksana nyeri selanjutnya.

B. PASIEN ANAK :
1. Melakukan penilaian derajat nyeri dapat menggunakan :
a. Skala wajah atau FACES scale
o Anak diperlihatkan gambar-gambar wajah menggunakan skala nyeri wajah.
o Anak diminta memilih gambar mimik wajah yang sesuai dengan derajat nyeri yang
dirasakannya.
 Penilaian Derajat Nyeri

Kode Nomor : 22 / 2014 No. Revisi : … Halaman : 1/1

Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit :
OPERASIONAL 3 November 2014
dr. H. Mahruzzaman Naim, SpA
Direktur
“Tidak “ Nyeri “ Nyeri " Nyeri
PROSEDUR
Nyeri” Ringan” Sedang” Berat”

Skala Nyeri VAS (Visual Analogue Scale)

b. Penilaian dengan menggunakan skala nyeri perilaku Face,Legs Activity,Cry,Consolability

Scale (FLACCS)
o Skala nyeri perilaku FLACCS digunakan untuk menilai nyeri pada anak yang
belum dapat menyampaikan nyeri secara verbal
o Jumlahkan skor semua nyeri dari kelima kategori tersebut
o Tentukan derajat nyeri pasien anak tersebut
o Dokumentasikan dalam status rekam medis pasien.

C. PASIEN DEWASA :
1. Memperkenalkan diri dan menerangkan pada pasien dan keluarga pasien penilaian yang
akan dilakukan .
2. Menanyakan kepada pasien apakah merasakan nyeri/ tidak.
3. Meminta pasien untuk menentukan lokasi nyeri, dan menandai lokasi nyeri pada dokumen
status penilaian derajat nyeri pasien.
 Penilaian Derajat Nyeri

Kode Nomor : 22 / 2014 No. Revisi : … Halaman : 1/1

Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit :
OPERASIONAL 3 November 2014
dr. H. Mahruzzaman Naim, SpA
Direktur
PROSEDUR 1. Meminta pasien menentukan derajat nyerinya dalam bentuk angka 0 -10 (Numerical Rating
Scale), dimana skala “0” menandakan “tidak ada nyeri”, skala “1-3” menandakan adanya
“nyeri ringan”, skala “4-6” menandakan adanya “nyeri sedang”, dan skala “7-10”
menandakan adanya “nyeri hebat” dan atau meminta pasien memilih dari gambar yang
ada, gambar yang menggambarkan derajat nyeri yang dirasakannya (Faces Scale / Skala
Nyeri berdasarkan ekspresi wajah).
“Tidak “ Nyeri “ Nyeri " Nyeri
Nyeri” Ringan” Sedang” Berat”

Skala Nyeri VAS (Visual Analogue Scale)

2. Mencatat pada status / rekam medis pasien derajat nyeri pasien pada initial assessment
pasien.
3. Pada pasien rawat inap, penilaian berikutnya (re-assessment) dilakukan tiap 8 jam dan
dicatat pada status terintegrasi serta catatan rawat inap pasien.
4. Pada pasien rawat jalan / ODC, penilaian berikutnya dilakukan pada saat pasien
melakukan kontrol atau apabila pasien tetap merasakan nyeri yang tidak dapat ditangani
dapat datang kembali ke UGD untuk dilakukan penilaian ulang derajat nyeri dan
tatalaksananya oleh DPJP, Tim tatalaksana nyeri, dan dokter spesialis lain yang ditunjuk.
 Penilaian Derajat Nyeri

Kode Nomor : 22 / 2014 No. Revisi : … Halaman : 1/1

Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit :
OPERASIONAL 3 November 2014
dr. H. Mahruzzaman Naim, SpA
Direktur
FLACCS (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Scale)
PROSEDUR

Wajah Tidak ada ekspresi yang khusus (seperti 0

senyum)
Kadang meringis atau mengerutkan dahi, 1
menarik diri
Sering / terus menerus mengerutkan dahi, 2
rahang mengatup, dagu bergetar

Ekstremitas Posisi normal / rileks 0

Tidak tenang, gelisah, tegang 1
Menendang atau menarik kaki 2

Gerakan Berbaring tenang, posisi normal, bergerak 0

mudah
Menggeliat-geliat, bolak-balik berpindah, tegang 1
Posisi tubuh meringkuk, kaku / spasme atau
menyentak 2

Menangis Tidak menangis 0

Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 2

Kemampuan Senang, rileks 0

Ditenangkan Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, 1
atau berbicara, dapat dialihkan.
Sulit/ tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, 2
sentuhan atau distraksi.
 Penilaian Derajat Nyeri

Kode Nomor : 22 / 2014 No. Revisi : … Halaman : 1/1

Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit :
OPERASIONAL 3 November 2014
dr. H. Mahruzzaman Naim, SpA
Direktur
Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Kamar Operasi, dan Unit Terkait lainnya
UNIT TERKAIT