SKRINING DAN ASESMEN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

112/SPO/PAP/RSEH 0 1 dari 5
RSAU dr. EFRAM HARSANA
LANUD ISWAHJUDI

Ditetapkan oleh,
Kepala RSAU dr.Efram Harsana,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL Tanggal terbit

23 Mei 2019 dr. Budhi Pranowo, M. Sc., Sp.A

Letkol Kes NRP 527111

Mengidentifikasi apakah pasien sedang mengalami

PENGERTIAN nyeri dan melakukan penilaian agar dapat memberikan
terapi dan penanganan dengan tepat dan cepat.

Sebagai acuan dalam penerapan skrining dan asesmen

TUJUAN
nyeri

Keputusan Kepala RSAU dr. Efram Harsana Nomor Kep/

KEBIJAKAN 74/ V /2019 tentang Panduan Pelayanan Pasien Untuk
Mengatasi Nyeri

1. Skrining Nyeri
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan dilakukan
skrining dengan cara menanyakan merasakan nyeri
atau tidak, jika didapatkan nyeri dilakukan asesmen
nyeri.

2. Asesmen Nyeri
a. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric
Rating Scale
PROSEDUR
1) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan
anak berusia > 7 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan
intensitas nyeri yang dirasakannya.

2) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai

intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
 SKRINING DAN PENILAIAN AWAL NYERI PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

112/SPO/PAP/RSEH 0 2 dari 5
RSAU dr. EFRAM HARSANA
LANUD ISWAHJUDI

0 = Tidak nyeri
1-3 = Nyeri ringan
4-6 = Nyeri sedang
7-10 = Nyeri berat

b. Wong BakerFACESPain Scale

1) Indikasi:Pada pasien(dewasa dan anak >
3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka.

2) Instruksi:pasien diminta untuk

menunjuk/memilih gambar mana yang
PROSEDUR paling sesuai dengan yang ia rasakan.

0 = Tidak ada nyeri

2 = Nyeri sangat ringan
4 = Nyeri ringan
6 = Nyeri sedang
8 = Nyeri berat
10 = Nyeri sangat berat

c. FLACCBehavioral Pain Scale

1) Indikasi: digunakan pada pasien bayi dan

anak- anak < 7 yang tidak dapat dinilai
dengan Numeric Scale dan Wong Baker
Faces Pain Scale.
 SKRINING DAN PENILAIAN AWAL NYERI PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

112/SPO/PAP/RSEH 0 3 dari 5
RSAU dr. EFRAM HARSANA
LANUD ISWAHJUDI

2) Instruksi: petugas menilai intensitas nyeri

dengan cara melihat mimik wajah,
gerakan kaki, aktivitas, menangis, dan
berbicara atau bersuara.

PENGKAJIAN 0 1 2 NILAI
Wajah (Face) Tersenyu Terkad Sering
m / ang mengget
tidak meringi arkan
ada s / dagu dan
ekspresi menari mengatu
khusus k diri pkan
rahang

Kaki (Legs) Gerakan Tidak Kaki

normal / tenang dibuat
relaksasi / menenda
tegang ng /
menahan
diri

Aktifitas Tidur, Geraka Melengk

PROSEDUR (Activity) posisi n ung
normal, mengge punggun
mudah liat, g /
bergerak berguli kaku /
ng, mengent
kaku ak
Menangis (Cry) Tidak Menger Menangi
Menangi ang, s terus-
s terhisa menerus,
(bangun k,mere terhisak,
tidur/tid ngek menjerit
ur)
Bersuara Bersuara Tenang Sulit
(Consolability) normal, bila untuk
tenang dipeluk menenan
, gkan
digendo
ng atau
diajak
bicara
Skala : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Total
Ringan 4-6 = Nyeri sedang 7-10 = Nyeri berat Skor
 SKRINING DAN PENILAIAN AWAL NYERI PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

112/SPO/PAP/RSEH 0 4 dari 5
RSAU dr. EFRAM HARSANA
LANUD ISWAHJUDI

d. Neonatal Infant Pain Scale

1) Indikasi: digunakan pada pasien umur 0-

28 hari
2)
3) Instruksi: petugas menilai intensitas nyeri
dengan cara melihat ekspresi wajah.
Menangis, pernafasan, lengan, kaki, dan
kesadaran.
Neonatal Infant Pain Scale
Parameter 0 Poin 1 Poin 2 Poin
Ekspresi Tenang Mengkerut -
wajah
Menangis Tidak Bergumam Menang
menangis is keras
Pernafasan Tenang Berbeda -
dengan biasa
Lengan Tenang Fleksi -
Kaki Tenang Fleksi -
PROSEDUR
Alertness Tidur/ Tidak -
tenang nyaman

0 = tidak nyeri
1-3 = nyeri ringan
4-5 = nyeri sedang
6-7 = nyeri berat

e. Jika hasil skrining dan asesmen pasien

didapatkan nyeri maka dilakukan asesmen
lanjutan yang mendalam terhadap nyeri
pasien dengan metode P, Q, R, S, T yaitu

P ( Provokes/Point) : Faktor yang

mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.

Q ( Quality) : Bagaimana rasa nyerinya

R ( Radiation/ Relief): Melacak daerah nyeri

dari titik yang paling nyeri
 SKRINING DAN PENILAIAN AWAL NYERI PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

112/SPO/PAP/RSEH 0 5 dari 5
RSAU dr. EFRAM HARSANA
LANUD ISWAHJUDI

S ( Severity) : Keparahan atau intensitas nyeri

PROSEDUR T ( Time/ On set):Waktu atau lama serangan

atau frekuensi nyeri.

1. Instalasi Rawat Inap

UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Gawat Darurat