PENANGANAN NYERI

No.Dokumen : No Revisi : Halaman :

015/SPO/PAP/RSBA/V/2019 00 1/7

RUMAH SAKIT BUDI

ASIH TRENGGALEK

Ditetapkan
Tanggal Terbit : DIREKTUR RS BUDI ASIH
20 MEI 2019 KABUPATEN TRENGGALEK
STANDAR
PROSEDUR
OPRASIONAL

dr. RENDRA ANDRIAWAN, MM

NIK.01.04.19.0085

Pengertian Tata cara penanganan nyeri

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk proses
penanganan rasa nyeri karena pengalaman sensorik dan
emosional yang tidak menyenangkan, yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan yang nyata atau yang berpotensi
menimbulkan kerusakan jaringan
Kebijakan Bila skor skala nyeri 3 atau lebih ( Wong Baker Scale ) atau
pada Numeric Scale 4 atau lebih, maka petugas melaporkan ke
DPJP / dokter jaga untuk memberikan penanganan dan
melakukan evaluasi lebih lanjut Peraturan Direktur Rumah
Sakit Budi Asih Nomor: 022/PAND/ PAP/ RSBA/ V/ 2019
tentang Kebijakan Pelayanan Medis di RS Budi Asih Kab.
Trenggalek ).
Prosedur 1. Petugas melakukan cuci tangan sebelum melakukan
penanganan nyeri.
2. Petugas melakukan pengamatan saat pertama pasien tiba di
RS Budi Asih Kab. Trenggalek meliputi mimik muka, cara
jalan, adanya luka, dll.
3. Petugas melakukan anamnesis:
 Onset nyeri (akut/kronis),
 karakter dan derajat keparahan nyeri (nyeri tumpul,
nyeri tajam, rasa terbakar dll),
 pola penjalaran, durasi dan lokasi nyeri,
 faktor yang memperberat dan memperingan,
 PENANGANAN NYERI

No.Dokumen : No Revisi : Halaman :

015/SPO/PAP/RSBA/V/2019 00 2/7

RUMAH SAKIT BUDI

ASIH TRENGGALEK

 hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya,

termasuk respon terhadap nyeri. “ sudah berapa lama
nyeri dirasakan?
 Lokasi nyeri (pasien menunjuk lokasi nyeri)?, apakah
rasa nyeri makin bertambah?
 Berapa lama nyeri dirasakan (hilang timbul.menetap)?
rasa nyeri dirasakan seperti ditusuk/terbakar.
 Apakah rasa nyeri nya menjalar ke tempat lain?
 pengobatan apa yang telah diberikan untuk mengurangi
rasa nyeri?
 riwayat pembedahan ,psikososial (alkohol, merokok
narkotik) dan riwayat pekerjaan
4. Petugas melakukan assesmen nyeri
a. Visual Analogue Scale

1) Indikasi:Digunakan pada pasien dewasa dan anak

berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan
angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya.
2) Instruksi: bapak/Ibu, saya akan mengkaji rasa nyeri yang
bapak/ibu rasakan, dengan menggunakan penggaris skala
nyeri, dalam skala ini terdapat angka-angka yang
menggambarkan intensitas rasa nyeri yang bapak/ibu
rasakan, jika 0…,1-3…,….. dapatkah bapak/ibu
menunjukkan rasa nyeri yang bapak/ibu rasakan? (pasien
menunjuk angka dalam skala nyeri). Baik skala nyeri
bapak…, berarti skor nyeri…..
3) Skor Nyeri :

0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat
berkomunikasi dengan baik
 PENANGANAN NYERI

No.Dokumen : No Revisi : Halaman :

015/SPO/PAP/RSBA/V/2019 00 3/7

RUMAH SAKIT BUDI

ASIH TRENGGALEK

4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif

klien mendesis, menyeringai,
dapat menunjukkan lokasinyeri,
dapat mendeskripsikannya, dapat
mengikuti perintah dengan baik
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien
terkadang tidak dapat mengikuti perintah
tapi masihrespon terhadap tindakan,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak
dapat mendeskripsikannya, tidak dapat
diatasi dengan alih posisi nafas panjang
dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak
mampu lagi berkomunikasi

b. Wong Baker Faces Pain Scale

1) Indikasi :
- Pada pasien (dewasa dan anak >9 tahun) yang
tidak dapat menggambarkan intensitas nyeri
dengan angka
- Pada anak- anak < 9 tahun
2) Instruksi : Petugas meminta pasien untuk menunjuk/
memilih gambar mana yang paling sesuai dengan
yang ia rasakan. Petugas menanyakan juga lokasi
dan durasi nyeri
3) Skor nyeri:
0-1 : sangat bahagia karena tidak merasa nyeri samasekali
2-3 : sedikit nyeri
4-5 : cukup nyeri
 PENANGANAN NYERI

No.Dokumen : No Revisi : Halaman :

015/SPO/PAP/RSBA/V/2019 00 4/7

RUMAH SAKIT BUDI

ASIH TRENGGALEK

6-7 : lumayan nyeri

8-9 : sangat nyeri
10 : amat sangat nyeri (tak tertahankan)

c. Critical Care Pain Observation Tool ( CCPOT )

INDIKATOR DESKRIPSI SKOR

Ekespresi  Tidak ada ketegangan otot wajah Relax, Netral
wajah yang teramati ( ekspresi )
 Kerutan dahi, alis turun, gerakan Tegang
mata dan kontraksi otot levator
 Gerakan ekspresi wajah dan kelopak Meringis
mata tertutup rapat (Grimacing)

Gerak Tubuh  Tidak bergerak sama sekali ( tidak Tidak Bergerak

berarti tidak nyeri) Perlindungan
 Berhati – hati gerakan lambat, (Pro-tection )
meyentuh / meraba bagian yang Gelisah
sakit, mencari perhatian melalui
gerakan
 Gelisah dan melepas alat yang
terpasang, tidak bisa mengikuti
perintah, menyerang petugas,
mencoba keluar dari tempat tidur
Ketegangan  Tidak ada resistensi (perlawanan ) Relax
otot pada
Evaluasi pergerakan pasive Tegang, kaku
dengan flexi  Resistensi pada pergerakan pasive Sangat tegang/
pasive dan  Sangat resisten ( menentang ) pada kaku
ekstensi ekstre- pergerakan pasive tidak mampu
mitas atas menyelesaikannya
 PENANGANAN NYERI

No.Dokumen : No Revisi : Halaman :

015/SPO/PAP/RSBA/V/2019 00 5/7

RUMAH SAKIT BUDI

ASIH TRENGGALEK

INDIKATOR DESKRIPSI SKOR

Kerelaan pasien  Mudah ( alarm tidak aktif ) Dalam 0

saat dipasang toleransi
ventilator  Alarm berhenti spontan Batuk tapi 1
(intubasi) dalam
toleransi 2
 Tidak sinkron, alarm sering berbunyi Melawan
ventilator terhambat penggunaan
Atau ven-tilator

0
Vocalisation Bicara na-
(pasien ekstubasi  Bicara atau dengan nada normal / tidak da normal /
) bersuara tidak ber-
suara
1
Mendesah,
 Mendesah, merintih / mengerang mengerang

2
 Berteriak-teriak, mengisak isak Berteriak-
teriak,
mengisak-
isak
Total Range 0-8

1) Indikasi : Pada pasien tahap terminal, tidak sadar yang tidak

dapat menggambarkan intensitas nyeri
2) Instruksi : Perawat menilai dari ekspersi wajah,
gerak tubuh, ketegangan otot, kerelaan pasien saat
dipasang ventilator (intubasi) setelah itu menuliskan
total skor pada tabel
3) Skor Nyeri:

0 : Tidak ada nyeri

1-2 : Nyeri ringan
3-4 : Nyeri sedang
5-6 : Nyeri berat
7-8 : Nyeri sangat berat
5. Pengkajian ulang dilakukan :
a. Perawat melakukan penilaian ulang nyeri dengan
 PENANGANAN NYERI

No.Dokumen : No Revisi : Halaman :

015/SPO/PAP/RSBA/V/2019 00 6/7

RUMAH SAKIT BUDI

ASIH TRENGGALEK

mengkaji:
1) Ada / tidaknya nyeri
2) Intensitas nyeri
3) Lokasi nyeri, bila berubah
4) Kualitas nyeri, bila berubah
5) Onset nyeri, lama nyeri, variasi, dan pola nyeri, bila
berubah
6) Efek samping obat nyeri yang diberikan
7) Pemeriksaan fisik berkaitan dengan lokasi nyeri
b. Perawat melakukan pengkajian ulang terhadap pasien setiap
shiftjika hasil pengkajian skor nyeri 1-3
c. Perawat melapor ke dokter jaga jika skor >3
d. Dokter jaga melapor ke DPJP jika pasien dengan nyeri
akut dan berat (skor 7-10) yang digolongkan pasien
emergency yang membutuhkan pertolongan segera.
e. Perawat melakukan sedikitnya setiap 2 jam pada 24 jam pertama,
kemudian setiap 4 jam pada 24 jam berikutnya pada pasien yang
berpotensi mengalami nyeri (pasien pasca operasi, pasien
Onkologi, pasien dengan nyeri kronik)
f. Dalam waktu 15-30 menit setelah intervensi penanganan nyeri
dengan obat intravena, 60-120 menit setelah intervensi melalui
jalur oral atau intramuskular.
g. Dapat lebih sering apabila rasa nyeri tidak teratasi
h. Untuk rawat jalan, penilaian ulang dilakukan apabila
diperlukan sesuai dengan proses kunjungan pasien
(misalnya apabila terjadi perubahan terapi atau
dilakukan tindakan rawat jalan)
6. Penanganan nyeri:
1. Perawat melakukan terapi non farmakologi (teknik
distraksi , relaksasi ataupun fisioterapi)jika hasil
pengkajian skor nyeri 1-3
2. Perawat melapor ke dokter jaga jika skor >3, jika
dibutuhkan dapat ditambahkan terapi farmakologik
yang disesuaikan dengan ringan sampai beratnya nyeri,
dengan mengikuti Three Step Ladder Analgetic.
 PENANGANAN NYERI

No.Dokumen : No Revisi : Halaman :

015/SPO/PAP/RSBA/V/2019 00 7/7

RUMAH SAKIT BUDI

ASIH TRENGGALEK

3. Perawat melapor ke dokter jaga jika skor VAS 7-10.

4. Dokter jaga melapor ke DPJP untuk penatalaksanaan
nyeri pasien ( bisa diberikan obat-obatan yang kuat
dengan dosis optimal, dapat memakai tramadol injeksi
atau Obat Anti Inflamasi (OAINS) injeksi yang cukup
poten jika masih nyeri dapat menggunakan golongan
narkotika)

1.Instalasi Gawat Darurat

2. Rawat Jalan
3. Ruang Rawat Inap
Unit Terkait 4. OK
5. HCU