ILMU DASAR KEPERAWATAN II

( BLOK IV)
Ns. Julia Rotitie, S.Kep

NAMA : TIRSA YUNISKE KALOA

NRI : 13011104112

KELAS : A-2

UNIVARSITAS SAM RATULANGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

 SKALA PENGUKURAN NYERI

 Pengertian Nyeri

Nyeri adalah sensasi yang penting bagi tubuh. Sensasi penglihatan, pendengaran, bau,
rasa, sentuhan, dan nyeri merupakan hasil stimulasi reseptor sensorik. Provokasi saraf-saraf
sensorik nyeri menghasilkan reaksi ketdaknyamanan, distress, atau menderita. Nyeri merupakan
alasan yang paling umum seseorang mencari bantuan perawatan kesehatan. Nyeri terjadi
bersama proses penyakit, pemeriksaan diagnostik dan proses pengobatan. Nyeri sangat
mengganggu dan menyulitkan banyak orang. Perawat tidak bisa melihat dan merasakan nyeri
yang dialami oleh klien, karena nyeri bersifat subyektif (antara satu individu dengan individu
lainnya berbeda dalam menyikapi nyeri). Perawat memberi asuhan keperawatan kepada klien di
berbagai situasi dan keadaan, yang memberikan intervensi untuk meningkatkan kenyamanan.
Menurut beberapa teori keperawatan, kenyamanan adalah kebutuhan dasar klien yang
merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Pernyataan tersebut didukung oleh Kolcaba
yang mengatakan bahwa kenyamanan adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia.

 Cara Penilaian Nyeri

Informasi laporan-sendiri juga dapat diperoleh menggunakan berbagai cara penilaian. Informasi
laporan itu juga dapat diperoleh menggunakan berbagai cara penilaian nyeri. Perlu diingat,
bahwa kedalaman dan kompleksitas cara-cara untuk penilaian nyeri ini bervariasi. Idealnya,
cara-cara untuk penilaian ini mudah digunakan, demengerti oleh pasien, dan valid, sensitiv serta
dapat dipercaya. Tindakan untuk menentukan lokasi fisik dan tingkat keparahan nyeri adalah
yang paling sering dilakukan. Pada beberapa kasus, 5 dimensi tambahan yang berkaitan dengan
informasi diperlukan untuk mengetahui tingkat nyeri pasien dan efeknya terhadap kehidupan
pasien :
 1. Ketidak mampuan fisik yang disebabkan oleh nyeri, misalnya perubahan aktivitas
kehidupan sehari-hari atau kemampuan merawat diri sendiri.
2. Aspek perilaku.kognitif nyeri, misalnya jumlah obat yang diperlukan, jumlah kunjungan
ke dokter, penilaianperilaku nonverbal, dan identivikasi gejala.
3. Respon emosional nyeri, misalnya kemampuan bekerja untuk membayar pengobatan
nyeri yang lebih tinggi.
4. Akibat ekonomi nyeri, misalnya kemampuan bekerja untuk membayar pengobatan nyeri.
5. Informasi sosial budaya yang berkaitan dengan masalah litigasi, kemandirian pasien,
kualitas hidup, dinamika keluarga dan tujuan-tujuan pasien.

 Skala Pengukuran Nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu,
pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam
intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang
yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah
menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan
tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri,
2007). Beberapa skala pengukuran intensitas nyeri adalah sebagai berikut :

1. Skala intensitas nyeri deskritif

Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih obyektif.
Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah garis yang
terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di
sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri yang
tidak tertahankan”. Perawat menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk
memilih intensitas nyeri trbaru yang ia rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa jauh
nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan.
Alat VDS ini memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri

2. Skala identitas nyeri numerik

Skala penilaian numerik (Numerical rating scales, NRS) lebih digunakan sebagai
pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan menggunakan skala
 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah
intervensi terapeutik. Apabila digunakan skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasikan
patokan 10 cm (AHCPR, 1992).

3. Skala analog visual

Skala analog visual (Visual analog scale, VAS) tidak melebel subdivisi. VAS adalah
suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal
pada setiap ujungnya. Skala ini memberi klien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi
keparahan nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena
klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata
atau satu angka (Potter, 2005).

4. Skala nyeri menurut bourbanis

Keterangan :

0 :Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi

dengan baik.
4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,

menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti

perintah dengan baik.

7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat

mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak
dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi

10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi

berkomunikasi, memukul.

5. Face Pain Rating Scale

Skala wajah untuk menilai nyeri dikembangkan untuk memenuhi kebutuhan akan cara
penilaian yang dapat digunakan untuk anak-anak. Perkembangan kemampuan verbal dan
pemahaman konsep merupakan hambatan utam ketika menggunakan cara-cara penilaian nyeri.
Skala wajah dapat digunakan untuk anak-anak, ksrens snsk-snsk dapat diminta untuk memilih
gambar wajah sesuai rasa nyeri yang dialaaminya. Pilihan ini kemudian diberi skor angka.
 Keterangan:

Nilai 0 : nyeri tidak dirasakan oleh anak

Nilai 1 : nyeri dirasakan sedikit saja

Nilai 2 : nyeri agak dirasakan oleh anak

Nilai 3 : nyeri yang dirasakan anak lebih banyak

Nilai 4 : nyeri yang dirasakan anak secara keseluruhan

Nilai 5 : nyeri sekali dan anak menjadi menangis

6. Word Grapic Rating Scale

Digunakan untuk anak usia 4-17 tahun

7. Pain Intensity Rating Scale

Skala yang digunakan dapat berupa tidak ada nyeri, sedang, parah. Hilang atau redahnya
nyeri dapat dinyatakan sebagai sama sekali tidak hilang, sedikit berkurang, cukup berkurang,
baik/nyeri hilang sama sekali. Karena skala ini membatasi pilihan kata pasien, skala ini tidak
dapat membedakan berbagai tipe nyeri.
8. Skala Nyeri dengan “Observasi Perilaku”

Kategori skor
0 1 2
Muka Tidak ada ekspresi Wajah menyeringai, dahi Sering dahi tidak
atau senyum berkerut, menyendiri konstan, rahang
tertentu, tidak menegang, dagu
mencari perhatian gemetar
Kaki Tidak posisi atau Gelisah, resah, menegang Menendang atau kaki
relaks disiapkan
Aktivitas Berbaring, posisi Menggeliat, menaikan Menekuk, kaku atau
normal, mudah punggung dan maju, menghentak
bergerak menegang
Menangis Tidak Merintih atau merengek, Menangis keras,
menangis(saat kadang-kadang mengeluh berpekik atau sedu
bangun maupun sedan, sering
saat tidur) mengeluh
hiburan Isi, relaks Kadang-kadang hati Kesulitan untuk
tentramdengan sentuhan, menghibur
memeluk, berbicara untuk
mengalihkan perhatian
Total skor 0-10

9. Skala Nyeri N-PASS

Criteria Sedasi Normal Nyeri/Agitation

pengkajia -2 -1 0 1 2
n
Menangis Tidak Tangis/teriak Tangisan Cepat Tangisan
iritabel menangis an sangat cukup, tidak marah(ritabel melengking
dengan minimal cepat ), tngisan tinggiatau
rangsangan dengan marah(iritabe berselang- diam terus
nyeri rangsang l) seling bisa menangis,
nyeri dihibur tidak bisa
dihibur
Status Tidak Terbangun Tepat/cocok Gelisah, Menekuk,
perilaku bangun minimal sesuai usia menggeliat- menendang,
terhadap terhadap kandungan sering terus-
rangsang rangsangan, terbangun menerus
apapun, pergerakan terbangun
tidak spontan atau
 bergerak sedikit minimal/tan
spontan pa gerakan.
Ekspresi Mulut Ekpresi Cukup relaks Ekpresi nyeri Ekspresi
muka lemah, tanpa minimal hilang timbul nyeri terus-
ekspresi dengan menerus
rangsangan
Kekuatan Tidak ada Reflek Kaki dan Jari sering
ekskremit reflek menggengga tangan mengepal,
as menggengga m lemah, relaks, tonus jari
m tonus penurunan normal meregang,
kaku tonus obat tubuh
menegang
Tanda- Tidak ada <10% Dalam 10-20% dari >20% dari
tanda perubahan perubahan rentang nilai dasar, nilai dasar,
vital, HR, dengan dari nilai normal SaO2 76- SaO2<=75%
RR, BP, rangsangan normal untuk usia 85% dengan dengan
SaO2 hiperpnoe dengan kandungan rangsangan rangsangan
atau apnoe rangsangan cepat pasien
DAFTAR PUSTAKA

 Judha Mohanad, sudarti, Fauziah Afro (2012). Teori pengukuran nyeri & nyeri
persalinan. Yogyakarta: Nuha medika. Hlm:31-44
 http://ummley.blogspot.com/2011/10/definisi-nyeri-danskala.html?m=2
 Vaughhans w bennita: Keperawatan Dasar. Yogyakarta: Andi, 2013.
 http://aymasana.blogspot.com/2013/08/skala-pengukuran-nyeri-pada-anak.html