ROYAL MATERNITY GENERAL HOSPITAL RM.14.

8/IC DNR/2017

PERNYATAAN
PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI
ROYAL MATERNITY
GENERAL HOSPITAL (DO NOT RESUSCITATE = DNR)

(Diisi oleh Pasien/Penanggung jawab)*

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : _________________________________________________________________

Tempat Lahir : _________________________________________________________________

Tanggal Lahir : _________________________________ Jenis Kelamin: Laki-laki / Perempuan*

Alamat : ________________________________________________________________

Hubungan dengan pasien : Orang tua/ Istri/ Suami/ Anak/ saudara kandung*
Nama pasien :_________________________________________________________________

Tempat Lahir :_________________________________________________________________

Tanggal Lahir :________________________________ JenisKelamin : Laki-laki / Perempuan*

Alamat :_________________________________________________________________

No. MR :_________________________________________________________________

dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya membuat keputusan untuk menolak tindakan resusitasi /
memerintahkan untuk tidak dilakukan tindakan resusitasi (Do Not Resuscitate = DNR).

Saya menyatakan bahwa jika jantung Saya/ Orang tua/ Istri/ Suami/ Anak/ Saudara kandung* berhenti
berdetak atau jika Saya/ Orang tua/ Istri/ Suami/ Anak/ Saudara kandung* berhenti bernafas, tidak ada
prosedur medik yang dilakukan oleh staf Royal Maternity General Hospital termasuk untuk mengembalikan
Saya/ Orang tua/ Istri/ Suami/ Anak/ Saudara kandung* bernafas maupun mengembalikan denyut jantung
Saya/ Orang tua/ Istri/ Suami/ Anak/ Saudara kandung*, namun tidak terbatas pada staf layanan medik
darurat.
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah Saya/ Orang tua/ Istri/ Suami/ Anak/ Saudara
kandung* menerima pelayanan kesehatan lainnya, seperti: pemberian oksigen, dilakukannya maneuver
Heimlich, dan langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.

Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf Royal Maternity General Hospital.

Saya memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Medan,
Tanggal: _____________

Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien Yang membuat pernyataan,

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

( ) ( ) ( )

*Lingkari yang sesuai

ROYAL MATERNITY GENERAL HOSPITAL RM.14.8/IC DNR/2017

*Lingkari yang sesuai

ROYAL MATERNITY GENERAL HOSPITAL RM.14.8/IC DNR/2017
No. RM
FORMULIR PERINTAH
JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI Nama :

(DO NOT RESUSCITATE = DNR) Tgl Lahir : L/P

Formulir ini adalah perintah Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) kepada seluruh staf klinis RS,
agar TIDAK dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung (bila tak ada denyut nadi) dan henti
nafas (tak ada pernafasan spontan).

Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medik untuk tetap melakukan intervensi atau
pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas.

PERINTAH/PERNYATAAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)

(Diisi oleh Dokter)

ROYAL MATERNITY
Saya dokterHOSPITAL
yang bertanda tangan di bawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medik dan staf klinik
GENERAL
lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis di bawah ini:
Nama : _______________________________________________________________
Tanggal lahir/Umur : __________________ /_______Tahun Jenis Kelamin :   Laki-laki/Perempuan*
Alamat : _______________________________________________________________
dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan untuk menolak tindakan resusitasi /
memerintahkan untuk tidak dilakukan tindakan resusitasi (Do Not Resuscitate = DNR).

Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas diambil setelah
pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu:
– Pasien
– Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
– Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
– Anggota keluarga pasien

Jika yang hal-hal di atas tidak dimungkinkan, maka dokter yang bertanda tangan di bawah ini memberikan
perintah DNR berdasarkan pada:
– Instruksi pasien sebelumnya; atau
– Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi Jantung Paru (RJP) akan
mendatangkan hasil yang tidak efektif

Medan,Tanggal: ___________20____ Pukul:________ Wib

Nama Lengkap Dokter : _______________________

NIP/NIK : _______________________
No Telepon : _______________________

TANDA TANGAN DOKTER:

(…………………………………)

*Lingkari yang sesuai