Anda di halaman 1dari 2

RM 20a/Rev.

0//02/2023
Nama :

Tgl. Lahir : L/P

No. RM :

KRITERIA MASUK ICU


DIAGNOSA:.....

DOKTER MEMERIKSA : ..................... INTENSIVIS : .........................


1. ......................................................
2. ......................................................

Ya Tidak

I PRIORITAS 1
1Pasien kritis tidak stabil
Tensi: ....... mmHg Nadi:.... x/mntRR :.... x/mntSuhu: ..˚C
GCS: E ... M .... V .... EWS/PEWS/MEOWS *) :.......
2 Pasien memerlukan bantuanventilasi mekanik (ventilator)
3 Pasien memerlukan obat-obatvasoaktif
ODopamin ODobutamin O Norepinephrine O Adrenalin

I PRIORITAS II
I
- Pasien yang memerlukan observasi ketat (bed side monitor)
- Pasien yang mengalami pasca pembedahan mayor
I PRIORITAS III
I
I
Pasien yang dalam kondisi kritis dan tidak stabil yang mempunyai harapan
kecil untuk disembuhkan atau manfaat dari tindakan yang didapat sangat
kecil.
*) coret yang tidak perlu

Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi Kriteria untuk masuk ICU

DokterIntensivis

(………………………………)
RM 20b/Rev.0//02/2023
Nama :

Tgl. Lahir : L/P

No. RM :

KRITERIA KELUAR icu

DIAGNOSA :

DOKTER YANG MERAWAT : ......................... INTENSIVISI : .........................


1. ......................................................
2. ......................................................

NO Ya TIDAK

I Pasien tidak lagi memerlukan bantuanventilasi mekanik (ventilator)

II Terapi telah dinyatakan gagal, prognosis jangka pendek jelek dan manfaat
kelanjutan terapi intensif kecil (gagal multi organ tidak berespons terhadap terapi
agresif).
III Pasien dalam kondisi stabil normal (sesuai parameter base line) dan kemungkinan
kebutuhan terapi intensif secara mendadak kecil/ kurang.
Tensi: ....... mmHgNadi: ......x/mnt RR:.....x/mnt Suhu:...... ˚C
GCS:E ... M .... V ....
IV Pasien atau keluarga menolak untuk dirawat lebih lanjut di ruang intensif (keluar
paksa)
LAIN –LAIN :

………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………….

Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi untuk keluar ICU

Dokter Intensivis

(………………………………)

Anda mungkin juga menyukai