Nama : .............................................

(L/P)*

Tanggal Lahir :..............................................

No. RM :...............................................
LRM 01.2 rev.0
FORMULIR KRITERIA PASIEN MASUK ICU LRM 09 rev.0
NAMA :
DOKTER YANG MERAWAT :
DOKTER KONSULAN ICU :
DIAGNOSA MASUK :
RUANGAN :
NO YA TIDAK
I PRIORITAS 1
1. Pasien kritis tidak stabil

TD: mmhg Nadi: x/mt Temp: ºC RR: x/mt GCS:

2. Pasien memerlukan bantuan ventilasi

□ Masker NRM □Masker RM □Ventilator □Lainnya…………………………………

3. Pasien memerlukan obat-obat vasoaktif

□Dopamin □Dobutamin □Vascon □Lainnya………….

II PRIORITAS 2

Pasien yang memerlukan observasi ketat dan kondisi sewaktu-waktu dapat berubah

III PRIORITAS 3
Pasien dengan penyakit primer berat atau terminal dengan komplikasi penyakit akut. Kritis
yang memerlukan pertolongan untuk penyakit kritisnya tetapi tidak sampai intubasi dan RJP

IV SESUAI DIAGNOSA PENYAKIT

A. Pasien Jantung
Sebutkan diagnosanya …………………………………………………………………………………………
B. Pasien Paru
Sebutkan diagnosanya ………………………………………………………………………………………..
C. Pasien Neurologi
Sebutkan diagnosanya ……………………………………………………………………………………….
D. Pasien Post Operasi Besar
Sebutkan diagnosanya ……………………………………………………………………………………….
E. Pasien dengan Gangguan Endokrin
Sebutkan diagnosanya ……………………………………………………………………………………….
F. Pasien dengan Gangguan Gastrointestinal
Sebutkan Penyakitnya ………………………………………………………………………………………..
G. Pasien dengan Gangguan Lainya
Sebutkan Penyakitnya ………………………………………………………………………………………...

Berdasarkan kondisi di atas maka pasien tersebut memenuhi kriteria untuk masuk ICU

Dokter Penanggung Jawab ICU

( )