RSUD DR.

SOEDARSO PONTIANAK
Jl. dr. Soedarso No.1 Pontianak
BUKTI PELAYANAN PASIEN RSUD dr.SOEDARSO

No. RM : 00174221 No. SEP : 1501R0011122V002439 RAWAT INAP

Nama Pasien : MISKARI
Alamat : DSN KARYA MURNI Umur : 64 th 7 bl 14 hr
Dokter
Poliklinik Tujuan : 1. ICCU
2. ........................................................................... GUSTI AYU TEMI VIDIANTI, DR, SP.JP
Kode ICD-X Dokter
Diagnosa Utama : 1. Acute transmural myocardial infarction o I21.1 ...................................
2. Mitral (valve) insufficiency I34.0 ...................................
3. ........................................................................... ................................... ...................................
Kode ICD 9 CM Dokter
Prosedur/ Tindakan : 1. PCI Dengan Stent 00.40 ...................................
2. ........................................................................... 00.45 ...................................
3. ........................................................................... 00.66 ...................................

Penunjang : 1. Rapid test antigen SARS-CoV-2

2. Thorax PA
3. PAKET HEMATOLOGI (Hb,Leko,Ery, Trom, Ht)

Biaya INA-CBGs : .........................

Pasien Pontianak, 07 November 2022
Petugas RSUD dr. Soedarso

( ................................... ) ( ................................... )

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD Dr. SOEDARSO

No. SEP : 1501R0011122V002822

Tgl. SEP : 07-11-2022
No. Kartu : 0000883122851 No.MR : 00174221
Nama Peserta : MISKARI Peserta : PBI (APBN)
Tgl. Lahir : 24-03-1958 COB : 0
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Rawat : Rawat Inap
No. Telepon : 0857500555 Kelas Hak : III
Poli/ Ruangan Tujuan : ICCU Kelas Rawat : III
Faskes Perujuk : KUALA MANDOR B Penjamin :
Diagnosa Awal : Z03.8 Observation for other suspected diseases Pasien/
and conditions Keluarga Pasien
Catatan : -
______________
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
Cetakan Ke - 1

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 RSUD DR. SOEDARSO PONTIANAK
Jl. dr. Soedarso No.1 Pontianak, KOTA PONTIANAK - 78124 Telp. (0561) 737701
rsuddrsoedarso.kalbarprov.go.id, rsud@kalbarprov.go.id

No Pendaftaran : 2211070517 Ruangan Terakhir : ICCU

No. CM : Tgl. Pendaftaran : 07-11-2022 23:18:49
00174221
Nama Pasien : Tn. MISKARI Tgl. Pulang : 12-11-2022 10:48:05
Umur : 64 th 7 bl 14 hr/ 24-03-1958 Jenis Pasien : JKN
Alamat : DSN KARYA MURNI Penjamin : BPJS(0000883122851)
No. Surat Jaminan : 1501R0011122V002822
Diagnosa : dypsneu stemi inferior Jenis Peserta : PBI (APBN)
Kelas Rawat KELAS III Kelas Dijamin : KELAS III

RINCIAN BIAYA PELAYANAN

No Tanggal Deskripsi Layanan Kelas Qty Biaya Satuan CITO Total

ICCU

Pelayanan Rawat Inap

1 07-11-2022 Paket Pelayanan Kamar Rawat Intensive : GUSTI AYU TEMI Intens 1.00 450,000.00 0.00 450,000.00
VIDIANTI, DR, SP.JP (T) ive

Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

2 08-11-2022 Pemasangan Infus Pump / Syringe Pump : GUSTI AYU TEMI Intens 1.00 42,500.00 0.00 42,500.00
VIDIANTI, DR, SP.JP (L) ive

3 08-11-2022 Pemakaian Monitor Vital Sign / Hari : GUSTI AYU TEMI VIDIANTI, Intens 1.00 40,000.00 0.00 40,000.00
DR, SP.JP (L) ive

Pelayanan Rawat Inap

4 08-11-2022 Paket Pelayanan Kamar Rawat Intensive : GUSTI AYU TEMI Intens 1.00 450,000.00 0.00 450,000.00
VIDIANTI, DR, SP.JP (L) ive

Tindakan Medik Non Operatif

5 08-11-2022 Pemberian Oksigen 3 Liter Harian : GUSTI AYU TEMI VIDIANTI, Intens 1.00 172,800.00 0.00 172,800.00
DR, SP.JP (L) ive

Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

6 09-11-2022 Pemakaian Monitor Vital Sign / Hari : GUSTI AYU TEMI VIDIANTI, Intens 1.00 40,000.00 0.00 40,000.00
DR, SP.JP (L) ive

7 09-11-2022 Pemakaian Monitor ECG / Hari : GUSTI AYU TEMI VIDIANTI, DR, Intens 1.00 30,800.00 0.00 30,800.00
SP.JP (L) ive

Pelayanan Rawat Inap

8 09-11-2022 Paket Pelayanan Kamar Rawat Intensive : GUSTI AYU TEMI Intens 1.00 450,000.00 0.00 450,000.00
VIDIANTI, DR, SP.JP (L) ive

Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

9 10-11-2022 Pemakaian Monitor Vital Sign / Hari : GUSTI AYU TEMI VIDIANTI, Intens 1.00 40,000.00 0.00 40,000.00
DR, SP.JP (T) ive

10 10-11-2022 ECG / Kali : GUSTI AYU TEMI VIDIANTI, DR, SP.JP (T) Intens 1.00 53,000.00 0.00 53,000.00
ive

Pelayanan Rawat Inap

11 10-11-2022 Paket Pelayanan Kamar Rawat Intensive : GUSTI AYU TEMI Intens 1.00 450,000.00 0.00 450,000.00
VIDIANTI, DR, SP.JP (T) ive

Tindakan Medik Non Operatif

12 10-11-2022 GDS Strip (Ruangan) : GUSTI AYU TEMI VIDIANTI, DR, SP.JP (T) Intens 1.00 25,000.00 0.00 25,000.00
ive

Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

13 11-11-2022 Pemakaian Monitor Vital Sign / Hari : GUSTI AYU TEMI VIDIANTI, Intens 1.00 40,000.00 0.00 40,000.00
DR, SP.JP (L) ive

14 11-11-2022 ECG / Kali : GUSTI AYU TEMI VIDIANTI, DR, SP.JP (L) Intens 1.00 53,000.00 0.00 53,000.00
No Tanggal Deskripsi Layanan Kelas Qty Biaya Satuan CITO Total
ive

Pelayanan Rawat Inap

15 11-11-2022 Paket Pelayanan Kamar Rawat Intensive : GUSTI AYU TEMI Intens 1.00 450,000.00 0.00 450,000.00
VIDIANTI, DR, SP.JP (L) ive

Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

16 12-11-2022 Pemakaian Monitor Vital Sign / Hari : GUSTI AYU TEMI VIDIANTI, Intens 1.00 40,000.00 0.00 40,000.00
DR, SP.JP (T) ive

17 12-11-2022 ECG / Kali : GUSTI AYU TEMI VIDIANTI, DR, SP.JP (T) Intens 1.00 53,000.00 0.00 53,000.00
ive

18 12-11-2022 Injeksi Intravena : GUSTI AYU TEMI VIDIANTI, DR, SP.JP (T) Intens 1.00 7,500.00 0.00 7,500.00
ive

Pelayanan Rawat Inap

19 12-11-2022 Paket Pelayanan Kamar Rawat Intensive : GUSTI AYU TEMI Intens 1.00 450,000.00 0.00 450,000.00
VIDIANTI, DR, SP.JP (L) ive

Sub Total Gawat Darurat 3,337,600.00

Gawat Darurat

Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

1 07-11-2022 Konsultasi/pemeriksaan oleh Dokter Umum : ANASTASIA II 1.00 40,000.00 0.00 40,000.00
WIBIANTO, DR (L)

2 07-11-2022 Konsultasi oleh Dokter Spesialis : GUSTI AYU TEMI VIDIANTI, DR, II 1.00 50,000.00 0.00 50,000.00
SP.JP (L)

3 07-11-2022 Pemakaian Monitor Vital Sign / Hari : ANASTASIA WIBIANTO, DR II 1.00 40,000.00 0.00 40,000.00
(L)

4 07-11-2022 ECG / Kali : ANASTASIA WIBIANTO, DR (L) II 1.00 53,000.00 0.00 53,000.00

5 07-11-2022 Oksigen per liter per menit : ANASTASIA WIBIANTO, DR (L) II 120.0 40.00 0.00 4,800.00
0

6 07-11-2022 Injeksi Intravena : ANASTASIA WIBIANTO, DR (L) II 5.00 7,500.00 0.00 37,500.00

7 07-11-2022 Pemasangan Cateter : ANASTASIA WIBIANTO, DR (L) II 1.00 12,500.00 0.00 12,500.00

Tindakan Medik Non Operatif

8 07-11-2022 Pasang Infus : ANASTASIA WIBIANTO, DR (L) II 1.00 20,000.00 0.00 20,000.00

Sub Total Cath Lab 257,800.00

Cath Lab

Pelayanan Kateterisasi Jantung

1 10-11-2022 PCI Dengan Stent : DANAYU SANNI PRAHASTI, DR, SP.JP (L) Intens 1.00 18,398,000.00 0.00 18,398,000.00
ive

Sub Total Laboratorium Mikrobiologi 18,398,000.00

Laboratorium Mikrobiologi

Patalogi Klinik Imunologi - Serologi

1 07-11-2022 Rapid test antigen SARS-CoV-2 : RISA AGUSTINA, DR, II 1.00 77,500.00 0.00 77,500.00
M.KED.KLIN, SP.MK (L)

Sub Total Radiologi 77,500.00

Radiologi

Pelayanan Tindakan Diagnostik Radiologi Sederhana Kecil

1 08-11-2022 Thorax PA : M. ZAINUDDIN, DR, SP.RAD (L) II 1.00 107,288.00 0.00 107,288.00

Sub Total Laboratorium Klinik 107,288.00

No Tanggal Deskripsi Layanan Kelas Qty Biaya Satuan CITO Total

Laboratorium Klinik

Pelayanan Dan Pemeriksaan Laboratorium Klinik

1 08-11-2022 PAKET HEMATOLOGI (Hb,Leko,Ery, Trom, Ht) : IKA RIDLAWATI, II 1.00 54,388.00 0.00 54,388.00
DR, M.SC, SP.PK (L)

2 08-11-2022 Kreatinin Automatic : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) II 1.00 25,612.00 0.00 25,612.00

3 08-11-2022 Urea Automatic : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) II 1.00 16,204.00 0.00 16,204.00

4 08-11-2022 SGOT : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) II 1.00 15,100.00 0.00 15,100.00

5 08-11-2022 SGPT : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) II 1.00 15,100.00 0.00 15,100.00

6 08-11-2022 Diff Count / Hitung Jenis * : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) II 1.00 18,200.00 0.00 18,200.00

7 08-11-2022 Kalium : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) II 1.00 20,600.00 0.00 20,600.00

8 08-11-2022 Kalsium : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) II 1.00 15,600.00 0.00 15,600.00

9 08-11-2022 Klorida : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) II 1.00 16,100.00 0.00 16,100.00

10 08-11-2022 Natrium Manual : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) II 1.00 81,600.00 0.00 81,600.00

11 08-11-2022 Gula Darah Sewaktu : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) II 1.00 19,888.00 0.00 19,888.00

12 08-11-2022 PAKET HEMATOLOGI (Hb,Leko,Ery, Trom, Ht) : IKA RIDLAWATI, II 1.00 54,388.00 0.00 54,388.00
DR, M.SC, SP.PK (L)

13 08-11-2022 Kreatinin Automatic : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) II 1.00 25,612.00 0.00 25,612.00

14 08-11-2022 Urea Automatic : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) II 1.00 16,204.00 0.00 16,204.00
15 08-11-2022 SGOT : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) II 1.00 15,100.00 0.00 15,100.00

16 08-11-2022 SGPT : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) II 1.00 15,100.00 0.00 15,100.00

17 08-11-2022 Diff Count / Hitung Jenis * : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) II 1.00 18,200.00 0.00 18,200.00

18 08-11-2022 Kalium : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) II 1.00 20,600.00 0.00 20,600.00

19 08-11-2022 Kalsium : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) II 1.00 15,600.00 0.00 15,600.00

20 08-11-2022 Klorida : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) II 1.00 16,100.00 0.00 16,100.00

21 08-11-2022 Natrium Manual : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) II 1.00 81,600.00 0.00 81,600.00

22 08-11-2022 Troponin : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) II 1.00 81,404.00 0.00 81,404.00

23 08-11-2022 Gula Darah Sewaktu : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) II 1.00 19,888.00 0.00 19,888.00

24 09-11-2022 PAKET HEMATOLOGI (Hb,Leko,Ery, Trom, Ht) : IKA RIDLAWATI, Intens 1.00 54,388.00 0.00 54,388.00
DR, M.SC, SP.PK (L) ive

25 09-11-2022 Diff Count / Hitung Jenis * : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) Intens 1.00 18,200.00 0.00 18,200.00
ive
26 09-11-2022 Troponin : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) Intens 1.00 81,404.00 0.00 81,404.00
ive

27 09-11-2022 Waktu Perdarahan (BT) : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) Intens 1.00 4,132.00 0.00 4,132.00
ive

28 09-11-2022 Waktu Pembekuan (CT) : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) Intens 1.00 33,064.00 0.00 33,064.00
ive

29 09-11-2022 HBsAg (hasil negatif) : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) Intens 1.00 36,892.00 0.00 36,892.00
ive

30 09-11-2022 Anti HCV (hasil negatif) : IKA RIDLAWATI, DR, M.SC, SP.PK (L) Intens 1.00 213,500.00 0.00 213,500.00
ive

Sub Total Depo Rawat Inap A 1,119,768.00

Depo Rawat Inap A

Obat dan Bahan Baku

1 07-11-2022 Ringer Laktat / RL 500ml Inf II 1.00 9,050.00 0.00 9,050.00

BHP
2 07-11-2022 INFUS SET DEWASA (A) II 1.00 10,606.00 0.00 10,606.00

3 07-11-2022 Selang Oksigen Dewasa II 1.00 6,786.00 0.00 6,786.00

No Tanggal Deskripsi Layanan Kelas Qty Biaya Satuan CITO Total
4 07-11-2022 IV. CATH 22 POT (A) II 1.00 8,609.00 0.00 8,609.00

Tablet
5 07-11-2022 Amlodipin 10mg Tab II 3.00 87.00 0.00 261.00

BHP
6 08-11-2022 BALON CATHETER 16 (A) II 1.00 10,857.00 0.00 10,857.00

7 08-11-2022 URINE BAG (A) II 1.00 6,292.00 0.00 6,292.00

8 08-11-2022 DISP SPUIT 10 CC (A) II 1.00 1,512.00 0.00 1,512.00

Injeksi
9 08-11-2022 Aqua Pro Inj 25 ml II 1.00 3,113.00 0.00 3,113.00

Tablet
10 08-11-2022 CPG (Clopidogrel) 75mg Tab II 4.00 682.00 0.00 2,728.00

11 08-11-2022 Aspilets 80mg Tab / Cartylo / Miniaspi II 4.00 106.00 0.00 424.00

12 08-11-2022 Isosorbid Dinitrat (ISDN)/Farsorbid 5mg Tab II 3.00 117.00 0.00 351.00

Injeksi
13 08-11-2022 Morfin 10mg/Ml Inj Intens 1.00 35,570.00 0.00 35,570.00
ive

BHP
14 08-11-2022 DISP SPUIT 3 CC (A) Intens 3.00 1,034.00 0.00 3,102.00
ive

Injeksi
15 08-11-2022 Arixta/Fondaparinuks Inj (2.5mg/0.5ml) (A) Intens 1.00 289,931.00 0.00 289,931.00
ive

Tablet
16 08-11-2022 Aspilets 80mg Tab / Cartylo / Miniaspi Intens 3.00 106.00 0.00 318.00
ive

17 08-11-2022 CPG (Clopidogrel) 75mg Tab Intens 3.00 682.00 0.00 2,046.00
ive

18 08-11-2022 Atorvastatin 10 Mg Tab Intens 6.00 383.00 0.00 2,298.00

ive

BHP
19 09-11-2022 Selang Oksigen Dewasa Intens 1.00 6,786.00 0.00 6,786.00
ive

Injeksi
20 09-11-2022 Arixta/Fondaparinuks Inj (2.5mg/0.5ml) (A) Intens 1.00 289,931.00 0.00 289,931.00
ive

21 09-11-2022 Omeprazole Inj Intens 2.00 6,282.00 0.00 12,564.00

ive

BHP
22 09-11-2022 DISP SPUIT 10 CC (A) Intens 2.00 1,512.00 0.00 3,024.00
ive

Injeksi
23 09-11-2022 Aqua Pro Inj 25 ml Intens 1.00 3,113.00 0.00 3,113.00
ive

BHP
24 09-11-2022 DISP SPUIT 3 CC (A) Intens 5.00 1,034.00 0.00 5,170.00
ive

Injeksi
25 10-11-2022 Arixta/Fondaparinuks Inj (2.5mg/0.5ml) (A) Intens 1.00 289,931.00 0.00 289,931.00
ive

26 10-11-2022 Omeprazole Inj Intens 2.00 6,282.00 0.00 12,564.00

ive
No Tanggal Deskripsi Layanan Kelas Qty Biaya Satuan CITO Total

Tablet
27 10-11-2022 CPG (Clopidogrel) 75mg Tab Intens 1.00 682.00 0.00 682.00
ive

28 10-11-2022 Isosorbid Dinitrat (ISDN)/Farsorbid 5mg Tab Intens 2.00 117.00 0.00 234.00
ive

BHP
29 10-11-2022 DISP SPUIT 10 CC (A) Intens 3.00 1,512.00 0.00 4,536.00
ive

30 10-11-2022 DISP SPUIT 5 CC (A) Intens 2.00 1,137.00 0.00 2,274.00

ive

Sub Total Depo Cath Lab 1,024,663.00

Depo Cath Lab

Injeksi
1 10-11-2022 Diphenhidramin Inj Intens 1.00 978.00 0.00 978.00
ive

2 10-11-2022 IOPAMIRO 370/100ML Intens 1.00 566,037.00 0.00 566,037.00

ive

Obat dan Bahan Baku

3 10-11-2022 NaCl 0,9% 500ml Inf (A) Intens 2.00 8,037.00 0.00 16,074.00
ive

Injeksi
4 10-11-2022 Deksametason Inj (5mg/mL) Intens 1.00 1,148.00 0.00 1,148.00
ive

5 10-11-2022 HEPARIN INJ @5 VIAL (A) Intens 0.50 54,796.00 0.00 27,398.00
ive

BHP
6 10-11-2022 Underpad 60X90cm Intens 1.00 4,071.00 0.00 4,071.00
ive

7 10-11-2022 TRANFUSI SET (A) Intens 1.00 9,870.00 0.00 9,870.00

ive

8 10-11-2022 Opsite Post OP 9.5 X 8.5cm Intens 1.00 18,512.00 0.00 18,512.00
ive

9 10-11-2022 UNIFLEX 3" Intens 1.00 36,425.00 0.00 36,425.00

ive

10 10-11-2022 MERIT ADVANCE ANGIOGRAPHIC NEEDLE 18 G AD18T71W Intens 1.00 57,274.00 0.00 57,274.00
ive

11 10-11-2022 MERIT ANGIOPLASTY PACK REF MAP302 Intens 1.00 494,048.00 0.00 494,048.00
ive

12 10-11-2022 MANIFOLD 3 PORT Intens 1.00 161,563.00 0.00 161,563.00

ive

13 10-11-2022 PRELUDE+NEEDLE SHEATH PSI-6F-11-018 Intens 1.00 592,840.00 0.00 592,840.00

ive

14 10-11-2022 prelude 6F 11 cm PSI 6F 11 038 Intens 1.00 233,825.00 0.00 233,825.00

ive

15 10-11-2022 HIGH PRESSURE TUBING 20"(51CM) Intens 1.00 135,125.00 0.00 135,125.00
ive

16 10-11-2022 HIGH PRESSURE TUBING 48"(122CM) Intens 1.00 169,200.00 0.00 169,200.00
ive

17 10-11-2022 INQWIRE GUIDEWIRE IQ35F150J3 Intens 1.00 186,152.00 0.00 186,152.00

ive

18 10-11-2022 ATW WIRE 014 STR FLOOP Intens 1.00 1,875,120.00 0.00 1,875,120.00
ive

19 10-11-2022 Selang Oksigen Dewasa Intens 1.00 6,786.00 0.00 6,786.00

ive
No Tanggal Deskripsi Layanan Kelas Qty Biaya Satuan CITO Total

Injeksi
20 11-11-2022 IOPAMIRO 370/100ML Intens 1.00 566,037.00 0.00 566,037.00
ive

21 11-11-2022 Lidokain Inj Intens 2.00 1,056.00 0.00 2,112.00

ive

BHP
22 11-11-2022 HANDSCOEN POWDER FREE NO. 6 Intens 1.00 16,081.00 0.00 16,081.00
ive

23 11-11-2022 HANDSCOEN POWDER FREE NO. 7 (A) Intens 1.00 15,936.00 0.00 15,936.00
ive

24 11-11-2022 Disp Spuit 1 CC Nipro Intens 2.00 1,434.00 0.00 2,868.00

ive

25 11-11-2022 DISP SPUIT 3 CC (A) Intens 2.00 1,034.00 0.00 2,068.00

ive

26 11-11-2022 DISP SPUIT 5 CC (A) Intens 3.00 1,137.00 0.00 3,411.00

ive

27 11-11-2022 DISP SPUIT 10 CC (A) Intens 2.00 1,512.00 0.00 3,024.00

ive

28 11-11-2022 Disp Spuit 20 CC Intens 2.00 2,893.00 0.00 5,786.00

ive

29 11-11-2022 Bisturi No 11 Intens 1.00 3,442.00 0.00 3,442.00

ive

Injeksi
30 11-11-2022 Lidokain Inj Intens 4.00 1,047.00 0.00 4,188.00
ive

Sub Total Depo Rawat Inap A 5,217,399.00

Depo Rawat Inap A

Tablet
1 11-11-2022 Atorvastatin 20 Mg Tab Intens 1.00 529.00 0.00 529.00
ive

2 11-11-2022 Isosorbid Dinitrat (ISDN)/Farsorbid 5mg Tab Intens 1.00 117.00 0.00 117.00
ive

Injeksi
3 11-11-2022 Omeprazole Inj Intens 3.00 6,282.00 0.00 18,846.00
ive

Tablet
4 11-11-2022 N ACETYL SISTEIN 200 MG Intens 5.00 372.00 0.00 1,860.00
ive

BHP
5 11-11-2022 DISP SPUIT 10 CC (A) Intens 5.00 1,512.00 0.00 7,560.00
ive

Injeksi
6 11-11-2022 Aqua Pro Inj 25 ml Intens 1.00 3,113.00 0.00 3,113.00
ive

BHP
7 11-11-2022 IV. CATH 22 POT (A) Intens 1.00 8,609.00 0.00 8,609.00
ive

8 11-11-2022 DERMAFIX/LEUKOMED IV FILM (DINKES)(T) Intens 1.00 0.00 0.00 0.00

ive

Tablet
9 12-11-2022 CPG (Clopidogrel) 75mg Tab Intens 7.00 682.00 0.00 4,774.00
ive
 No Tanggal Deskripsi Layanan Kelas Qty Biaya Satuan CITO Total

10 12-11-2022 Aspilets 80mg Tab / Cartylo / Miniaspi Intens 7.00 106.00 0.00 742.00
ive

11 12-11-2022 Atorvastatin 20 Mg Tab Intens 7.00 529.00 0.00 3,703.00

ive

12 12-11-2022 Lansoprazole 30mg Intens 7.00 327.00 0.00 2,289.00

ive

Sub Total Depo Cath Lab 52,142.00

Depo Cath Lab

Implant
1 14-11-2022 PROMUS PREMIER SELECT 2,50 X 24 MM (VIBRASA) Intens 1.00 7,166,071.00 0.00 7,166,071.00
ive

2 14-11-2022 NC EMERGE MR OUS 2,00 X 20 MM (VIBRASA) Intens 1.00 2,963,908.00 0.00 2,963,908.00
ive

Sub Total Depo Cath Lab 10,129,979.00

Terbilang Harus Dibayar:

Kota Pontianak, 09 Desember 2022 Total Biaya Pelayanan : Rp. 39,722,139.00

Tanggungan Penjamin : Rp. 14,607,300.00

Top UP : Rp. 14,607,300.00

Selisih Bayar : Rp. 0.00

Deposit : Rp. 0.00

Tanggungan RS : Rp. 10,507,539.00

Harus Dibayar : Rp. 0.00

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN
Berkas Klaim Individual Pasien 12/11/2022

Kode Rumah Sakit : 6171011 Kelas Rumah Sakit : A

Nama RS : RSUD DR SUDARSO Jenis Tarif : TARIF RS KELAS A PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0000883122851 Nomor SEP : 1501R0011122V002822

Nomor Rekam Medis : 00174221 Tanggal Masuk : 07/11/2022
Umur Tahun : 64 Tanggal Keluar : 12/11/2022
Umur Hari : 23604 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 24/03/1958 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 6 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : I21.1 Acute transmural myocardial infarction of inferior wall

Diagnosa Sekunder : I34.0 Mitral (valve) insufficiency

Prosedur : 00.40 Adjunct vascular system procedures,Procedure on single vessel

00.45 Adjunct vascular system procedures,Insertion of one vascular stent
00.66 Parcutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) or coronary atherectomy
36.07 Insertion of drug-eluting coronary artery stent(s)
87.44 Routine chest x-ray, so described

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) Rp 14,607,300.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : YY-02-III PCI Rp 14,607,300.00

Total Tarif : Rp 29,214,600.00

Generated : E-Klaim 5.7.2.202211140657 @ 2022-12-09 15:42:28 Lembar 1 / 1

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

RSUD dr. Soedarso PONTIANAK
Jl. dr. Soedarso No. 1 Pontianak, KOTA PONTIANAK Kode Pos 78124 Telp. (0561) 737701
rsuddrsoedarso.kalbarprov.go.id, rsud@kalbarprov.go.id

RINGKASAN PASIEN PULANG

Ruangan : ICCU

No. MR 00174221 Tanggal Masuk : Senin, 7 November 2022

Tn. MISKARI Tanggal Keluar : Sabtu, 12 November 2022
Laki-laki / Umur : 64 th 8 bl 15 hr

Diagnosa Waktu Dirawat : dypsneu stemi inferior

Diagnosa Terakhir : STEMI INFENOPOSTERIOR, RV INFARK, MITRAL REGURGITASI

Indikasi Pasien Rawat Inap : NYERI DADA

Hasil Operasi : PCI 1 DES RCA PADA CAD3VD

Ringkasan Riwayat Penemuan Fisik Penting

Riwayat Penyakit Pemeriksaan Fisik

TTV 104/59 , HR 55 , RR 16 , SPO2 98%

Riwayat Alergi

Hasil-hasil Laboratorium, Rontgent dan Konsultasi (yang penting) :

Laboratorium Patalogi Anatomi

TROPONIM POSITIF ECHO EF 64,7% -

Rontgent

Ts YTH: Hasil Foto Thorak AP : Cor : Besar dan bentuk normal Pulmo : Tidak tampak infiltrat , fibrosis ,mass.Hilus dan
Bronchovaskuler normal Kedua sinusphrenicocostalis tajam Tulang-tulang baik Kesan : Foto thorak tidak tampak kelainan

Pengobatan / Obat yang diberikan

Saat Masuk /dirawat di RS : Saat Keluar RS :

Amlodipin 10mg Tab , Aqua Pro Inj 25 ml , Arixta/Fondaparinuks Aspilets 80mg Tab / Cartylo / Miniaspi , Atorvastatin 20 Mg Tab ,
Inj (2.5mg/0.5ml) (A) , Aspilets 80mg Tab / Cartylo / Miniaspi , CPG (Clopidogrel) 75mg Tab , Lansoprazole 30mg
Atorvastatin 10 Mg Tab , Atorvastatin 20 Mg Tab , CPG
(Clopidogrel) 75mg Tab , Deksametason Inj (5mg/mL) ,
Diphenhidramin Inj , HEPARIN INJ @5 VIAL (A) , IOPAMIRO
370/100ML , Isosorbid Dinitrat (ISDN)/Farsorbid 5mg Tab ,
Lansoprazole 30mg , Lidokain Inj , Morfin 10mg/Ml Inj , N
ACETYL SISTEIN 200 MG , NaCl 0,9% 500ml Inf (A) ,
Omeprazole Inj , Ringer Laktat / RL 500ml Inf

Prognosis : MEMBAIK

Keadaan Pasien Waktu Pulang : Membaik

Anjuran / Edukasi

1. Kontrol Kembali : POLI JANTUNG 4. Dirujuk Ke :

2. Rehab Medis : 5. Diet :

Page 1/2
 3. Lain-lain (Sebutkan) :

Pontianak,...........................
Pasien / Keluarga Pasien Dokter yang merawat / DPJP

(....................................................) (GUSTI AYU TEMI VIDIANTI, DR, SP.JP)

Page 2/2

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

12/9/22, 3:43 PM Document

RSUD DR. SOEDARSO PONTIANAK

INSTALASI RADIOLOGI
Jl. dr. Soedarso No.1 Pontianak, Kota Pontianak - 78124 Telp. (0561) 737701
rsuddrsoedarso.kalbarprov.go.id, rsud@kalbarprov.go.id

HASIL RADIOLOGI

No Radiologi : R221100511 No MR : 00174221 Asal Pasien : IGD

ANASTASIA WIBIANTO,
No. Pendaftaran : 2211070517 Nama Pasien : Tn. MISKARI Dokter Pengirim :
DR
Tgl. Hasil : 08-11-2022 00:33:48 Umur/ JK : 64 th 7 bl 15 hr/ L Diagnosa : -
Ruangan
Alamat : DSN KARYA MURNI : Gawat Darurat
Pengirim
No SJP : 1501R0011122V002822 Kel. Pasien : JKN Penjamin : BPJS
 

Nama Pemeriksaan : Thorax PA

Ts YTH:
Hasil Foto Thorak AP  :
Cor      : Besar dan bentuk normal
Pulmo : Tidak tampak infiltrat , fibrosis ,mass.Hilus dan Bronchovaskuler normal
Kedua sinusphrenicocostalis tajam
Tulang-tulang baik
Kesan  : Foto thorak tidak tampak kelainan

: Tgl Hasil : 08 November 2022

Dokter Radiologi
 
 
M. ZAINUDDIN, DR, SP.RAD

192.168.234.100:6060/verifikator/laphasilexpertise/cetak/CDsEM1BmVGdXYwBlBTQGYgUwXzI~/BjcCN1NlUmdUZAVlAzBRMQ~~/UwAFMlNm… 1/1