Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang JAKARTA SELATAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 011200100723P000955

*011200100723P000955*
FKTP : BIDDOKKES POLDA
METROJAYA(01120010)
Kabupaten / Kota :
KOTA JAKARTA SELATAN(0112)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI ENDODONSI

Di : RS PUSAT POLRI SAID SUKANTO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MICHA SRI HERMININGSIH Umur : 50 Tahun : 28-Mar-1973

No. Kartu BPJS : 0001432932388 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Necrosis of pulp (K04.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

17 July 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 17-Jul-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 14:00, 08:00 - 14:00

Drg. Lia Sulistya ningsih
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-Oct-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MICHA SRI HERMININGSIH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)