Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang JAKARTA TIMUR

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 011300340123P002272

*011300340123P002272*
FKTP : Klinik Polres Metro Jaktim(01130034)

Kabupaten / Kota :
KOTA JAKARTA TIMUR(0113)

Kepada Yth. TS Dokter : KULIT KELAMIN

Di : RS PUSAT POLRI SAID SUKANTO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ASHIM ALAUDDIN Umur : 18 Tahun : 11-May-2004

No. Kartu BPJS : 0001883830871 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Allergic contact dermatitis, unspecified
cause (L23.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

25 January 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 25-Jan-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 12:00, 08:00 - 12:00;08:00 - 12:00, 08:00 - 12:00
Dr. YUSNIKA UTAMI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 24-Apr-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ASHIM ALAUDDIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)