Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH X

Kantor Cabang LUWUK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 200401010323P000122

*200401010323P000122*
FKTP : BUNTA(20040101)

Kabupaten / Kota :
KAB. BANGGAI(0300)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD KABUPATEN BANGGAI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ASNIYATIN LANDEGAWA Umur : 49 Tahun : 27-Aug-1973

No. Kartu BPJS : 0000136187212 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Arthrosis, unspecified (M19.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

14 March 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Mar-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 12:00, 08:00 - 12:00

dr. AGUNG HIDAYAT YABASA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 11-Jun-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ASNIYATIN LANDEGAWA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)