Kedeputian Wilayah REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang JAKARTA SELATAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 011201230620Y000192

011201230620Y000192
FKTP : Kel. Karet Kuningan(01120123)

Kabupaten / Kota :
KOTA JAKARTA SELATAN(0112)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD TEBET

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KOMIYATI Umur : 38 Tahun : 24-Sep-1981

No. Kartu BPJS : 0001878490833 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Nonspecific lymphadenitis, unspecified
(I88.9)
Catatan :

Telah diberikan :

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Time) >= 7 Hari

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 12 June 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Jun-2020

Jadwal Praktek : Sabtu : 08:00 - 10:00

dr. YULIANA MARBUN
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Sep-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : KOMIYATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)