011201230620Y000192
FKTP : Kel. Karet Kuningan(01120123)
Kabupaten / Kota :
KOTA JAKARTA SELATAN(0112)
Di : RSUD TEBET
Telah diberikan :
Nama : KOMIYATI
Diagnosa : .....................................................................................................................................
Terapi : .....................................................................................................................................
Dokter RS,
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