Anda di halaman 1dari 2

KOP PMB/PKM/KLINIK/RS

Alamat……

Jakarta, 15 Januari 2021


Kepada:
Yth.
Ka.Puskesmas/Ka PJ/Ka Klinik
Di Tempat

Bersama ini kami kirimkan Laporan Pelayanan Ibu Hamil periode Januari 2017 – Desember 2017
Nama Bidan
No. STR. 1202000000-000000
No. SIPB. 1/2……..

KOHORT IBU HAMIL


Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan
Usia Lab
Tanggal No Nama Istri/Suami Umur Alamat Paritas
Kehamilan TF DJ
BB TB TD U LILA J Presentasi Iya Tidak

  1                            

  2                            

  3                            

  4                            
  5                            

  6                            

  7                            

  8                          

  9                            

  10                            

  11                            

  12                            

Total Pelayanan Ibu Hamil periode bulan Januari 2017 – Desember 2017 adalalah 12 ibu.

Mengetahui,
Ketua Ranting ka puskesmas/Ka PJ/ Ka klinik

Stempel dan Tanda Tangan

Nama Jelas, TTD dan Stempel basah Nama Jelas, TTD dan Stempel basah

Anda mungkin juga menyukai