LAPORAN KEGIATAN ANAK PRA SEKOLAH DI TAMAN KANAK-KANAK

Kabupaten : Deli Serdang Puskesmas : …………………………….. Bulan : …………………… Tahun :………….

TAMAN KANAK-KANAK
NO DESA Jumlah TK yang Jumlah Murid TK Jumlah Guru Jumlah Guru TK terlatih Jumlah TK
Jumlah TK Jumlah Murid TK Keterangan
dibina yang di SDIDDTK TK tentang Kesehatan Anak Kit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Diketahui oleh : …………………….tgl,

Ka.UPT Puskesmas………………. Petugas Anak

NIP. NIP.
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
NO

JUMLAH
DESA

Diketahui oleh :
L
Balita

Ka.UPT Puskesmas……………….
Abs
L
%
Abs
Kunj Baru

P
%
Abs
L
%
Abs
Kunj Lama

P
%
Kabupaten : Deli Serdang

Abs
L
Jumlah Kunjungan MTBS

%
Lama

Abs
P
%
Abs
L
%
MTBS

Abs
P
%
Kunjungan Baru- Kunjungan yang di

Pneumonia Brt
Pneumonia
BATUK

Batuk Bukan Pneumonia

Dehidrasi Berat
Puskesmas : ……………………………………...

Dehidrasi Ringan/Sedang
Tanpa Dehidrasi
DIARE

Diare Persisten Berat

LAPORAN PELAYANAN MTBS

Diare Persisten
Disentri
Penyakit Berat dg Demam
Demam Bukan Malaria
Malaria
DEMAM

Demam Mgkn Bukan Malaria

Dgn Komplikasi Berat
Bulan : ………………………….

Dgn Komplikasi pd mata/mulut

CAMPAK

Campak
DBD
Mungkin DBD
DBD

Demam Mgkn Bukan DBD

Mastoiditis
Infeksi Telinga Akut
Tahun : ………...

Infeksi Telinga Kronis

TELINGA
MASALAH

Tidak Ada Infeksi Telinga

Sangat Kurus dan/atau Oedema
Kurus
GIZI
STATUS

Normal
Anemia Berat
…………………….tgl,

Anemia
Petugas Anak
Berat
Anemia

Tidak Anemia
keluhan lain
pengobatan
Dokter/Dokter Puskesmas
Puskesmas Rawat Inap
Dirujuk

RS
NIP. NIP.
 LAPORAN PELAYANAN MTBM
KABUPATEN : DELI SERDANG PUSKESMAS : …………………………………………… BULAN : ……………………………. TAHUN : …………..

BB menurut Umur
Jumlah Kunjungan MTBM Penyakit Berat/Infeksi DIARE IKTERUS dan/atau Masalah Dirujuk
Berat
Pemberian ASI

Keluhan Lain

Pengobatan
Jumlah Kunjungan di

Berat/Infeksi Bakteri

Infeksi Bakteri Lokal

BBR menurut umur

Puskesmas Rawat
dan Tidak ada mas.
MTBM

dokter/Dokter
Tidak ada Ikterus

BB Tidak Rendah

Puskesmas
Penyakit Sangat
NO Desa

Mungkin Bukan

Diare Dehidrasi

Diare Dehidrasi
Ringan/Sedang

dan/atau Mas.
Ikterus Berat

Inap
Bayi Kunjungan Baru Kunjungan Lama Kunjungan Baru + Lama

Diare Tanpa

RS
Pemb. ASI

Pemb. ASI
Dehidrasi

Ikterus
Infeksi
Berat

Berat
L P L P L P L P
L P
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

Diketahui oleh : …………………….tgl,

Ka.UPT Puskesmas………………. Petugas Anak
NIP. NIP.
 LAPORAN KTA PROGRAM KESEHATAN ANAK KABUPATEN DELI SERDANG
Kabupaten : Deli Serdang Puskesmas : …………………………..……… Bulan : ……………………...……. Tahun : ………...

UMUR JENIS KEKERASAN PENANGANAN

Emosio
SEKSUAL FISIK nal
No Nama Desa 0 - 11 Bln 1 - 4 Thn 5 - 9 Thn 10 - 14 Thn 15 - 18 Thn Penelant Di KET
aran Puskesma Dirujuk Lain
Pencabul Perko Eksploit Mental lain
an saan asi Tumpul Tajam Luka Bakar Eksploit Emosio s/RS
L P L P L P L P L P asi nal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL

Diketahui oleh : …………………….tgl,

Ka.UPT Puskesmas………………. Petugas Anak

NIP. NIP.
 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH
Kabupaten : Deli Serdang Puskesmas : …………………………….. Bulan : ……………………………. Tahun : ………..

Jumlah Sasaran Cakupan Buku KIA Cakupan balita sakit di MTBS Cakupan DDTK Meninggal
Jumlah Jumlah
% anak % anak Jumlah anak % anak
No Jmh anak % anak Jml kunj. Jumlah % anak Jumlah % anak anak balita anak balita
Nama Desa balita dan balita dan balita dan balita dan Ket.
Urut balita balita anak balita balita balita di balita di dan dan
L P pra sekolah pra sekolah pra sekolah pra sekolah ISPA Diare Lain2
punya Bk punya balita sakit di sakit di MTBS MTBS prasekolah prasekolah
DDTK DDTK 2 DDTK DDTK
KIA Buku KIA sakit MTBS MTBS dirujuk dirujuk DDTK DDTK 2
kontak 1 kali/th dirujuk dirujuk
kontak1 kali/th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
Total

Diketahui oleh : …………………….tgl,

Ka.UPT Puskesmas………………. Petugas Anak

NIP. NIP.
 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BAYI
Kabupaten : Deli Serdang Puskesmas : ……………………………. Bulan : …………………………….. Tahun : ……….

Cakupan Buku
Jumlah Sasaran Cakupan BBLR Cakupan MTBM Cakupan MTBS Cakupan DDTK Jumlah kematian
KIA

Jumlah Jml %
No % Jml % Jml Jml Jml %
Nama Desa Jmh BBLR Jml % KN Jml bayi bayi Jml % bayi Jml
Urut bayi BBLR BBLR KN % KN % bayi bayi bayi bayi % bayi
bayi Jml KN di di kunj. sakit sakit bayi DDTK bayi Asfik
L P punya di di MTBM MTBM MTBS DDTK DDTK DDTK DDTK BBLR TN ISPA Diare Lain2
punya KN MTB MTB bayi di di MTBS kontak DDTK sia
Buku MTBM MTBM di dirujuk dirujuk kontak 4 4 dirujuk
Bk KIA L P M M sakit MTB MTB dirujuk 1 dirujuk
KIA + + rujuk 1 kali/th kali/th
S S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Total

Diketahui oleh : …………………….tgl,

Ka.UPT Puskesmas………………. Petugas Anak

NIP. NIP.
LAPORAN KEMATIAN ANAK BALITA (12 - 59 bulan)
KABUPATEN : Deli Serdang
PUSKESMAS :
BULAN : 202…..

Jumlah Kasus dan Kematian yang dijumpai

Kematian ISPA DIARE Kel.Jantung Kel.Kongenital DEMAM DBD Lain-lain
No Desa
Bulan ini Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
Lk Pr Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati

TOTAL

Diketahui oleh : …………………….tgl,

Ka.Puskesmas………………….…………… Petugas Anak

NIP. NIP.
LAPORAN KEMATIAN BAYI ( 0 - 11 Bulan )
KABUPATEN : Deli Serdang
PUSKESMAS :
BULAN : 202…..

Jumlah Jumlah Kasus dan Kematian yang dijumpai

Lahir mati
Hidup Kematian BBLR ASFIKSIA Tet.Neonat ISPA DIARE DEMAM Lain-lain ( KJDK )
No Desa
Bulan ini Bulan ini Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
Lk Pr Lk Pr Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Lk Pr

TOTAL

Diketahui oleh : …………………….tgl,

Ka.Puskesmas……….…………… Petugas Anak

NIP. NIP.
 LAPORAN AUTOPSI VERBAL KEMATIAN BAYI, BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH
KABUPATEN DELI SERDANG

I. IDENTITAS ANAK
1 . Nama Anak : Nama Ibu :
2 . Umur Anak : Pendidikan Ibu :
3 . Jenis Kelamin : a.Laki-laki ( ) b.Perempuan ( )
4 . Alamat :
5 . Puskesmas :
Desa………………………………………………., Kecamatan……………………………………..
6 . Nomor urut kelahiran anak :
7 . Umur anak pada waktu meninggal :
a.Lahir mati (…….) b.Umur 0 hr - 1mgg (…….)
c.Umur 1 mgg - 1 bln (…….) d.Umur 1 bln - 1 thn (…….)
e.Umur 1 thn - 6 thn (…….)

8 . a.Ibu sudah mendapat TT1 ( .…..)

b.Ibu sudah mendapat TT2 (…...)
c.Ibu belum mendapat TT (.…..)
9 . Status Imunisasi : a. Lengkap (…….) b.Tidak lengkap (…….)
10 . Berat Badan/Tinggi Badan bulan terakhir : ……………..gram/……………cm

II. RIWAYAT PENYAKIT

1 . a.Berat lahir :………………..gram b.Tidak ditimbang (…….)
2 . Umur kehamilan ibu saat melahirkan bayi ini :………………bulan
3 . Keadaan anak pada waktu lahir : kurus, lebih kecil dari normal : Ya (……) Tidak (……)
4 . Sebelum meninggal, bayi/anak pernah ditolong :
a.Tidak (…….) b.Pustu (……)
c.Dukun bayi (…….) d.Puskesmas (……)
e.Bidan/Perawt Swasta (…….) f.RSUD (……)
g.Dokter Swasta (…….) h.Lain-lain, sebutkan (…………………………)
5 . Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut :
a.Panas Ada (….) Tidak (….)
b.Sesak nafas Ada (….) Tidak (….)
c.Kebiruan Ada (….) Tidak (….)
d.Kejang - kejang Ada (….) Tidak (….)
e.Mulut mencucu seperti ikan Ada (….) Tidak (….)
f.Tiba - tiba tidak dapat menghisap Ada (….) Tidak (….)
g.Dokter Swasta Ada (….) Tidak (….)
h.Cacat bawaan Ada (….) Tidak (….)
i.Diare Ada (….) Tidak (….)
j.Kecelakaan Ada (….) Tidak (….)
k.Lain - lain, bila ada : Sebutkan : ……………………………………………………………………….
III. a.Tangggal meninggal : ……………………………………
b.Tempat meninggal : …………………………………….
c.Tanggal menerima laporan kematian : …………………………………….
d.Tanggal pelaksanaan otopsi verbal/kunjungan : …………………………………..

IV. KESIMPULAN
Sebab kematian anak : …………………………………………………………………

Diketahui oleh :
Kepala Puskesmas Kepala Desa…………………… Penanggung jawab desa

(……………………………………) (……………………………………) (…………………………………)

NIP. NIP.
S KIA ANAK bulan …………………….. 2022 PUSKESMAS : ……………

Neonatus
SASARAN
KN1

No Desa 15 % Lahir Hidup Komulatif

Lahir Hidup
( Komplikasi Neonatus ) Bayi Anak Balita Balita Bulan Lalu Bulan ini Bulan Lalu
Absolut Persentase
Total Total
L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P L P L P %L %P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
15 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
18 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

1578 1515
Mengetahui
Ka.UPT. Puskesmas……………..
Dinkes Deli Serdang
…………………………………….
NIP.
………………………….

Komplikasi Neonatus tertangani Kunjungan Bayi Lengkap Kunjung

KN Lengkap
Komulatif Komulatif Komulatif
Bulan ini Bulan Lalu Bulan ini Bulan Lalu Bulan ini Bulan Lalu Bulan ini
Absolut Persentase Absolut Persentase Absolut Persentase
Total Total Total Total Total Total
L P L P %L %P L P L P L P %L %P L P L P L P %L %P L P L
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0

1,774 1679 3352 3194 6546 15.04 14.51 14.78 Medan, Februari 2017
……………….., tgl 2022
Petugas Anak
UPT. Puskesmas……………………
…….…………………………………..
NIP.
unjungan Anak Balita Lengkap Balita berobat ke Puskesmas Balita dilayani SDIDTK Balita dila

Komulatif Komulatif Komulatif

an ini Bulan Lalu Bulan ini Bulan Lalu Bulan ini Bulan Lalu Bulan ini
Absolut Persentase Absolut Persentase Absolut Persentase
Total Total Total Total Total Total
P L P %L %P L P L P L P %L %P L P L P L P %L %P L P L P
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0

lita dilayani MTBS

Komulatif
Absolut Persentase
Total Total
L P %L %P
92 93 94 95 96 97

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 REKAPAN PEMANTAUAN KESEHATAN ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS ( ABK ) TAHUN 2022
PUSKESMAS :
BULAN :
MINGGU :
TANGGAL :

JENIS STATUS KEGIATAN PEMANTAUAN TERDAFTAR

DATA FISIK KESEHATAN
KELAMIN IMUNISASI DOKTER SEKOLAH
UMUR
NO NAMA ANAK (Tahun) NIK NAMA ORANG TUA ALAMAT TDK
LENG FISIOTE THERA TUMBA
L P TEMP BB TB HB LL LK LENGKA YA TIDAK
KAP RAPY PY NG
P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Diketahui oleh : …………………….tgl,

Ka.Puskesmas……….…………… Petugas Anak

NIP. NIP.