DAFTAR TAGIHAN KALIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DIPELAYANAN KESEHATAN DASAR

PROPINSI : Jawa Timur Bulan :

KABUPATEN : Bojonegoro Puskesmas : BALEN
Kepada Yth. Tahun : 2013
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
di- Tempat
Bersama ini kami ajukan klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
LOKET
Jenis Tanda
POLI (BP/KIA/GIGI/ Besaran Tanda Tangan
NO TGL NAMA No. Kartu Umur Kelami Alamat Jasa Total Tarip Tangan
UGD,Dll ) Retribusi Pasien
n Petugas
 1                      
 2                      
 4                      
 5                      
 6                      
 7                      
 8                      
 9                      
 10                      
 11                      
 12                      
 13                      
 14                      
 15                      
 16                      
 17                      
 18                      
 19                      
 20                      
 21                      
 22                      
 23