Tanggal Masuk Ruang / Bed

Tanggal Keluar
Diagnosa

Dipulangkan dari RS dengan keadaan

Sembuh Rujuk/Alih rawat ke Pulang Paksa, alas an
Belum Sembuh Sempurna Rawat Jalan Lainnya…………………….
Alat yang terpasang saat pulang dari RS
Tidak ada DC O2
NGT IV Line Lainnya
Obat yang harus tetap di konsumsi setelah pulang…
Nama Obat Dosis Waktu Pemberian Cara Pemberian

Obat rutin yang dihentikan pemberiannya

Pemeriksaan lanjutan yang dianjurkan

- Jenis Pemeriksaan..........................................................................................................................................
- Prosedur persiapan.........................................................................................................................................

Perubahan gaya hidup yang harus dilakukan

Aktivitas........................................................................................................................................................
Pola makan....................................................................................................................................................
PHBS/Lingkungan.........................................................................................................................................
Psikologis......................................................................................................................................................
Kebiasaan lain...............................................................................................................................................

Petunjuk perawatan lanjutan yang harus dilakukan DC NGT Luka.......................................

- Prosedur.........................................................................................................................................................
- Yang melakukan............................................................................................................................................
- Frekuensi / waktu..........................................................................................................................................

Saran tindakan yang dilakukan jika terjadi keadaan gawat darurat

- Lihat pelayanan kesehatan atau petugas yang bias dihubungi.......................................................................
- Tindakan yang dilakukan...............................................................................................................................

Control lanjutan
- Hari/tanggal...................................................................................................................................................
- Poliklinik / dokter yang ditunjuk...................................................................................................................

Dokumen yang dibawakan pulang

Surat keterangan rawat jalan ke poli..............................................................................................................
Surat rujukan kepada.....................................................................................................................................
Surat keterangan dirawat /istirahat.................................................................................................................
Surat pengantar pemeriksaan……………………………..kepada.................................................................
Buku KIA......................................................................................................................................................
Kartu peserta Aseptor KB..............................................................................................................................
Hasil pemeriksaan radiologi, antara lain........................................................................................................
Hasil pemeriksaan laboratorium antara lain...................................................................................................

Samigaluh,.................................................................
Pasien / Keluarga Pasien Dokter Penanggung Jawab Pasien

……………………………. …………………………………….
RESUME MEDIS NAMA
NO.RM
:
:
UMUR :
 TGL. MASUK :
RAWAT INAP TGL. KELUAR
RUANG/KELAS
:
:

RIWAYAT PEMERIKSAAN

DIAGNOSA

TINDAKAN

HASIL LABORATORIUM

PERJALANAN PENYAKIT

KEADAAN PULANG

DIAGNOSA

KOMPLIKASI

ANJURAN / RENCANA LANJUT

OBAT-OBAT WAKTUPULANG

………………………………

Dokter

( …………………………………………….. )