KLINIK PRATAMA RAWAT INAP HARAPAN SEHAT

Nama Pasien :
PESANAN No.
- -
PULANG RM

Beri tanda centang () pada kotak yang tersedia sesuai dengan data pasien

1. Dirawat sejak : ........................................................s/d.............................................

2. Diagnosa medis saat pulang : …………………………………………………......………………..
3. Dokter yang merawat : …………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………....
………………………………………………………………………
4. Konsultasi : ………………………………………………………………………
5. Kontrol ke dokter : ………………………………………………………………………
Hari/Tanggal/Jam : ………………………………………………………………………
6. KIE : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
7. Obat-obatan yang dibawa pulang : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
8. Perawatan di rumah
□ Perawatan luka □ Perawatan payudara
□ Personal hygiene □ Cara batuk efektif
□ Pemberian obat □ Mobilisasi
□ Pengaturan diit □ Lain-lain ………………………………..
9. Yang disertakan waktu pulang
□ Laboratorium □ PA
□ Rontgen □ CT-Scan
□ USG □ ECG
Surat Istirahat □ Ya □ Tidak Buku KIA □ Ya □ Tidak
Surat Kontrol □ Ya □ Tidak Surat Keterangan Kelahiran □ Ya □ Tidak
Surat Rujukan □ Ya □ Tidak Kartu berobat pasien □ Ya □ Tidak
Surat Kematian □ Ya □ Tidak
Obat-obat alergi/yang tidak dipakai lagi : ...................................................……………………………
...............................................................................................
...............................................................................................
Lainnya : ...................................................................................................................................................

Jember, ……….-……………-20………..

Mengetahui,
Pasien / Keluarga Dokter Yang Merawat Perawat

(………………………….) (………………………….) (………………………….)

CATATAN
a. Untuk dibawa waktu kontrol