UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU USILA

A. DATA BIOGRAFIS
Nama : Ny. S
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Suku : jawa
Agama : islam
Pendidikan : tidak sekolah
Status perkawinan : menikah
Alamat : Blitar
Orang terdekat yang dihubungi : tidak ada

B. RIWAYAT KELUARGA
A. Pasangan
Apabila pasangan masih hidup,
Status kesehatan :-
Umur :-
Pekerjaan :-
Apabila pasangan telah meninggal,
Tahun meninggal :-
Penyebab kematian : Sakit
B. Anak –anak
Apabila anak-anak masih hidup,
Nama dan alamat : tidak memiliki anak
Apabila anak-anak sudah meninggal,
Tahun meninggal :-
Penyebab kematian :-

C. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Status pekerjaan saat ini : -
2. Pekerjaan sebelumnya    : Serabutan
3. Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : pemberian seorang
dermawan (bila ada)

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

1. Tipe tempat tinggal : permanen
2. Jumlah kamar :1 kamar
3. Jumlah tingkat : tidak ada
4. Jumlah orang yang tinggal di rumah : 8 orang
5. Derajat privasi : klien tinggal bersama dengan teman
sekamarnya.
6. Tetangga terdekat : klien tinggal bersama 7 orang
dalam satu wisma isolasi, tetangga
dekatnya adalah teman-teman lansia.

E. RIWAYAT REKREASI   
1. Hobi/minat
2. Keanggotaan kelompok
3. Liburan/perjalanan
: bernyanyi jawa
: mengiikuti perkumpulan kegiatan rekreatif tetapi
hanya sekedar ikut berkumpul saja dan suka
bernyanyi jawa
: tidak pernah
F. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN   
1. Dokter :-
2. Rumah sakit : tidak pernah
3. Klinik : pelayanan kesehatan PSLU, perawat sebagai tenaga
kesehatan
4. Pelayanan kesehatan di rumah : tidak pernah

G. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Penyakit   
a. Penyakit    yang    diderita    1    tahun    terakhir    tidak ada
b. Penyakit    yang    diderita    saat    ini        (dapat    lebih    dari    satu) tuna
netra
2. Keluhan   
a. Keluhan yang dialami 1 tahun terakhir
Tidak ada keluhan
b. Keluhan saat ini
Tidak ada keluhan
3. Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan (mis. Diet
khusus, mengganti balutan)
Klien paham dengan anjuran perawat tentang tata cara konsumsi obat.
Makanan pantangan yang dihindari klien adalah makanan pedas, asin.
4. Derajat keseluruhan    fungsi    relatif    terhadap    masalah kesehatan dan
diagnosa medis   
Klien memeriksakan dirinya ke petugas jika merasa sakit
5. Penggunaan obat-obatan   
Nama obat :-
Dosis obat :-
Bagaimana/kapan menggunakan :-
Dokter yang menginstruksikan :-
Tanggal resep :-
6. Status imunisasi (catat tanggal terbaru imunisasi)   
Tetanus, difteria : tidak pernah
PPD : tidak pernah
Influenza : tidak pernah
Pneumovaks : tidak pernah
7. Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)   
Obat-obatan : tidak pernah
Makanan : tidak pernah
Kontak substansi : tidak pernah
Faktor lingkungan : tidak pernah
8. Nutrisi (    ingat kembali diet 24 jam, termasuk intake cairan )
Kebiasaan    makan    (tinggi    garam,    kolesterol,    pur in):
Jawab: Klien makan-makanan sesuai menu dari panti

Diet khusus, pembatasan makanan:

Jawab: Tidak boleh mengkonsumsi makanan pedas, asin

Riwayat peningkatan/penurunan berat badan:

Jawab: klien memiliki BB tampak kurus sejak masih muda hingga sekarang

Pola    konsumsi    makanan    (misal    frekuensi,    sendir i/dengan    orang    lain)

Jawab: klien makan 3 x sehari bersama lansia lain yang sekamar

Masalah    yang    mempengaruhi    intake    makanan    (mis.    Pendapatan    tidak

adekuat, kurang    transportasi,    masalah    menelan/mengunyah,    stres
emosional,dll
Jawab: tidak ada

Pola istirahat tidur

Lama tidur: 5-6 jam
Gangguan tidur yang sering dialami: klien tidak mengalami gangguan tidur.
H. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit masa kanak-kanak
Klien tidak pernah sakit parah saat masa kanak-kanak
2. Penyakit serius/kronik
Klien tidak pernah mengalami penyakit serius
3. Trauma
Klien tidak pernah mengalami trauma
4. Perawatan    di    rumah    sakit    (catat    alasan,    tanggal,    tempat,    alasan)
Saat klien merasa sakit/pusing yang tidak biasa klien memeriksakan diri ke
putugas kesehatan
5. Pembedahan
Klien tidak pernah dilakukan tindakan pembedahan
6. Riwayat obstetri: G0P0A0

I. RIWAYAT KELUARGA
1. Silsilah    keluarga    ( identifikasi    kakek    atau    nenek,    orang    tua,    paman,
bibi, saudara kandung, pasangan, anak-anak)
2. Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga
Tidak pernah ada penyakit yang diderita anggota keluarga
J. TINJAUAN SISTEM
1. Tingkat kesadaran        : compos mentis
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg Suhu : 36,7oC
Nadi : 86 x/menit RR : 18 x/menit
3. Penilaian umum
Kelelahan : (      ) ya ( P ) tidak
Perubahan BB satu tahun yang lalu : (      ) ya (P ) tidak
Perubahan nafsu makan : (      ) ya ( P ) tidak
Demam : (      ) ya ( P ) tidak
Keringat malam : (     ) ya( P ) tidak
Kesulitan tidur : (     ) ya( P ) tidak
Sering pilek, infeksi : (      ) ya ( P ) tidak
Penialaian diri terhadap seluruh status kesehatan : ( P ) ya        (      ) tidak
Kemampuan melakukan ADL : ( P ) ya (      ) tidak
4. Integumen
Lesi/luka : (      ) ya ( P ) tidak
Pruritus            : (      ) ya        ( P ) tidak
Perubahan pigmentasi    : (      ) ya        ( P ) tidak
Perubahan tekstur        : ( P ) ya        (      ) tidak
Perubahan nevi        : ( P ) ya        (      ) tidak
Sering memar          : (      ) ya        ( P ) tidak
Perubahan rambut        : ( P ) ya        (      ) tidak
Perubahan kuku        : ( P ) ya        (      ) tidak
Kalus                : (      ) ya        ( P ) tidak
Pemajanan lama terhadap matahari : (      ) ya      ( P ) tidak
Turgor : <2 detik
Pola penyembuhan lesi, memar : rontgen 2 kali dan telah diberi obat
5. Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal : (      ) ya        ( P ) tidak
Pembengkakan kelenjar limfe : (      ) ya        ( P ) tidak
Anemia              : (      ) ya        (P ) tidak
Riwayat transfusi darah      : (      ) ya        ( P ) tidak
6. Kepala
Sakit kepala : ( ) ya        ( P ) tidak
Trauma          : (      ) ya        ( P ) tidak
Pusing            : ( ) ya        ( P ) tidak
Gatal pada kulit kepala : (     ) ya        ( P ) tidak

7. Mata   
Perubahan penglihatan    : (      ) ya        ( Buta total sejak lahir ) tidak
Kacamata/lensa kontak    : (      ) ya        ( P ) tidak
Nyeri                : (      ) ya        ( P ) tidak
Air mata berlebihan        : ( ) ya        ( P ) tidak
Bengkak sekitar mata      : (      ) ya        ( P ) tidak
Floater            : (      ) ya        ( P ) tidak
Diplopia          : (      ) ya        ( P ) tidak
Pandangan kabur        : (      ) ya        ( P ) tidak
Fotofobia            : (      ) ya        ( P ) tidak
Skotomata            : (      ) ya        ( P ) tidak
Riwayat infeksi        : (      ) ya        ( P ) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir : -
Tanggal pemer iksaan glukoma paling akhir : -
Dampak pada penampilan ADL : -
8. Telinga
Perubahan pendengaran : (      ) ya ( P ) tidak
Rabas            : (      ) ya        ( P ) tidak
Tinitus            : (      ) ya        ( P ) tidak
Vertigo            : (      ) ya        ( P ) tidak
Sensitivitas pendengar an    : (      ) ya        ( P ) tidak
Alat-alat protesa        : ( ) ya        ( P ) tidak
Riwayat infeksi        : (      ) ya        ( P ) tidak
Tanggal pemer iksaan paling akhir : -
Kebiasaan per awatan telinga    : -
Dampak pada penampilan ADL : terhambatnya mobilitas klien
9. Hidung dan sinus
Rinorea            : (      ) ya        ( P ) tidak
Rabas              : (      ) ya        ( P ) tidak
Epistaksis      : (      ) ya        ( P ) tidak
Obstruksi      : (      ) ya        ( P ) tidak
Mendengkur : (      ) ya        ( P ) tidak
Nyeri pada sinus : (      ) ya        ( P ) tidak
Drip postnasal        : (      ) ya        ( P ) tidak
Aler gi              : (      ) ya        ( P ) tidak
Riwayat infeksi      : (      ) ya        ( P ) tidak
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori : klien merasa indera penciumnya masih
berfungsi dengan baik
10. Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan : (      ) ya        ( P ) tidak
Lesi/ulkus            : (      ) ya        ( P ) tidak
Serak                    : (      ) ya        ( P ) tidak
Perubahan suara        : (      ) ya        ( P ) tidak
Kesulitan menelan        : (      ) ya        ( P ) tidak
Perdarahan gusi    : (      ) ya        ( P ) tidak
Karies              : ( ) ya        ( P ) tidak
Alat-alat protesa        : (      ) ya        ( P ) tidak
Riwayat infeksi        : (      ) ya      ( P ) tidak
Tanggal pemer iksaan gigi paling akhir : -
Pola menggosok gigi      : klien sering menggosok gigi
Pola flossing            : klien tidak pernah melakukan flossing
Masalah dan kebiasaan membersihkan : klien selalu menjaga kebersihan tempat
tidurnya.
Gigi palsu : (      ) ya        ( P ) tidak
11. Leher   
Kekuan            : (      ) ya        ( P ) tidak
Nyeri/nyeri tekan        : (      ) ya ( P ) tidak
Benjolan/ massa          : (      ) ya        ( P ) tidak
Keterbatasan gerak : ( P ) ya        ( ) tidak
12. Payudara     
Benjolan/ massa        : (      ) ya        ( P ) tidak
Nyeri/nyeri tekan        : (      ) ya        ( P ) tidak
Bengkak            : (      ) ya        ( P ) tidak
Keluar cairan dari puting susu : (      ) ya        ( P ) tidak
Perubahan pada puting susu    : (      ) ya        ( P ) tidak
Pola pemeriksaan payudara sendiri    : (      ) ya        ( P ) tidak
Tanggal dan hasil pemer iksaan mamogram paling akhir : -

13. Pernafasan
Batuk                : (     ) ya        ( P ) tidak
Sesak nafas            : (      ) ya        ( P ) tidak
Hemoptisis            : (      ) ya        ( P ) tidak
Sputum            : ( ) ya        (P ) tidak
Asma/alergi pernafasan    : (      ) ya        ( P ) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan foto thorak terakhir : -
14. Kardiovaskular   
Ditensi vena jugular is    : (      ) ya        ( P ) tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada : (      ) ya        ( P ) tidak
Palpitasi            : (      ) ya        ( P ) tidak
Sesak nafas            : (      ) ya        ( P ) tidak
Dispnea noctur nal paroksimal: (      ) ya        ( P ) tidak
Ortopnea            : (      ) ya        ( P ) tidak
Murmur              : (      ) ya        ( P ) tidak
Edema          : (    ) ya        ( P ) tidak
Var ises            : (      ) ya        ( P ) tidak
15. Gastrointestinal     
Disfagia            : (      ) ya        ( P ) tidak
Tidak dapat mencerna : (      ) ya        ( P ) tidak
Nyeri ulu hati      : (      ) ya        ( P ) tidak
Mual/muntah          : (      ) ya        ( P ) tidak
Hematemesis          : (      ) ya        ( P ) tidak
Perubahan nafsu makan : (      ) ya        ( P ) tidak
Intoleransi makanan : (      ) ya        ( P ) tidak
Ulkus              : (      ) ya        ( P ) tidak
Nyeri                : (      ) ya        ( P ) tidak
Ikterik              : (      ) ya        ( P ) tidak
Benjolan/massa        : (      ) ya        ( P ) tidak
Perubahan kebiasaan defekasi : ( ) ya        ( P ) tidak
Diare          : (     ) ya        ( P) tidak
Konstipasi            : (      ) ya        ( P ) tidak
Melena            : (      ) ya        ( P ) tidak
Hemoroid            : (      ) ya        ( P ) tidak
Perdarahan rektum : (      ) ya        ( P ) tidak
Pola defekasi biasanya    : biasanya klien BAB 1 x sehari, namun sekarang klien
BAB cair 3 x sehari
16. Perkemihan
Disuria            : (      ) ya        ( P ) tidak
Frekuensi BAK    : 5 x / hari
Urine menetes : (      ) ya        ( P ) tidak
Dorongan miksi : ( P ) ya        (      ) tidak
Hematuria            : (      ) ya        ( P ) tidak
Poliuria            : (      ) ya        ( P ) tidak
Oliguria          : (      ) ya        ( P ) tidak
Nokturia            : (      ) ya        ( P ) tidak
Inkontinensia          : (      ) ya        ( P ) tidak
Nyeri saat berkemih : (      ) ya        ( P ) tidak
Batu infeksi            : (      ) ya        ( P ) tidak
17. Genitalia pria
Lesi                : (      ) ya        (      ) tidak
Rabas              : (      ) ya        (      ) tidak
Nyeri testikular        : (      ) ya        (      ) tidak
Massa testikular        : (      ) ya        (      ) tidak
Masalah prostate        : (      ) ya        (      ) tidak
Penyakit kelaminn        : (      ) ya        (      ) tidak
18. Genitalia wanita
Lesi                : (      ) ya        ( P ) tidak
Rabas              : (      ) ya        ( P ) tidak
Dispareuni            : (      ) ya        ( P ) tidak
Perdarahan pasca senggama    : (      ) ya        ( P ) tidak
Nyeri pelvis              : (      ) ya        ( P ) tidak
Sistokel/rektokel/prolpas    : (      ) ya        ( P ) tidak
Penyakit kelamin        : (      ) ya        ( P ) tidak
Infeksi            : (      ) ya        ( P ) tidak
Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi)   
Jawab: klien terakhir menstruasi saat sebelum tinggal dipanti

Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah pasca menopouse)

Jawab: saat menopause klien mengalami rasa nyeri pada perut

Tanggal dan hasil pap smear paling akhir

Klien tidak pernah melakukan pemeriksaan pap smear

19. Muskuloskeletal
Nyeri persendian        :
Kekakuan            :
Pembengkakan sendi :
Deformitas            :
Spasme            :
Kelemahan otot        :
Masalah cara berjalan :
Nyeri punggung        :
Prostesa            :
(      ) ya        ( P ) tidak
(      ) ya        ( P ) tidak
(      ) ya        ( P ) tidak
(      ) ya        ( P ) tidak
(      ) ya        ( P ) tidak
(      ) ya        ( P ) tidak
(      ) ya        ( P ) tidak
(      ) ya        ( P ) tidak
(      ) ya        ( P ) tidak

Tes koordinasi/keseimbangan   
No Aspek Penilaian Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal 4
2 Berdiri    dengan    postur    normal    (dengan 4
mata                                     
 tertutup)
3 Berdiri dengan satu kaki    Kanan : 4
Kiri        :
4 Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi netral 4
5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 4
6 Berjalan,    tempatkan    salah    satu tumit    di 2
depan    jari kaki yang lain
7 Berjalan sepanjang garis lurus 2
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 2
9 Berjalan mundur 2
10 Berjalan mengikuti lingkaran 2
11 Berjalan dengan tumit 3
12 Berjalan dengan ujung kaki 2
JUMLAH 35
     
Kriteria penilaian                                                          Keterangan
4 :melakukan aktifitas dg lengkap 42    –    54: Melakukan aktifitas dengan lengkap
3 :sedikit bantuan (untuk keseimbangan) 28    –    41: Sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
2 :dg bantuan sedang – maksimal                  14    –    27: Dengan bantuan sedang sampai
1 :tidak    mampu melakukan aktivitas maksimal
<    14: Tidak mampu melakukan aktifitas
                                         
Dampak pada penampilan ADL : -
20. Sistem saraf pusat
Sakit kepala            : ( ) ya        ( P ) tidak
Kejang            : (      ) ya        ( P ) tidak
Sinkope/serangan jatuh    : (      ) ya        ( P ) tidak
Paralisis            : (      ) ya        ( P ) tidak
Paresis            : (      ) ya        ( P ) tidak
Masalah koordinasi        : (      ) ya        ( P ) tidak
Tc/tremor/spasme        : (    ) ya        ( P ) tidak
Masalah memori        : (      ) ya        ( P ) tidak
21. Sistem endokrin
Intoleransi panas        : (      ) ya        ( P ) tidak
Intoleransi dingin        : (      ) ya        ( P ) tidak
Goiter              : (      ) ya        ( P ) tidak
Pigmentasi kulit/tekstur    : (      ) ya        ( P ) tidak
Perubahan rambut        : ( P ) ya        (      ) tidak
Polifagia            : (      ) ya        ( P ) tidak
Polidipsia            : (      ) ya        ( P ) tidak
Poliuria            : (      ) ya        ( P ) tidak
K. RIWAYAT PSIKOSOSI AL
1. Cemas            : (      ) ya        ( P ) tidak
2. Stabilitas emosi
a. Labil b. Stabil c. Iritable d. Datar
Jelaskan:
Klien stabil dalam hal emosi, klien sangat ramah dan terbuka
3. Permasalahan emosional
Pertanyaan tahap 1   

(1)        Apakah klien mengalami susah tidur à tidak   

(2)        Apakah klien merasa gelisah à tidak
(3)        Apakah klien murung menangis sendiri à tidak
(4)        Apakah klien sering was-was atau kuatir
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban 1 ya
Pertanyaan tahap 2
(1)        Keluhan lebih dar i 3 bulan atau lebih dari 1 bulan à tidak
(2)        Ada masalah atau banyak pikiran à tidak
(3)        Ada gangguan atau masalah dengan orang lain à tidak
(4)        Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter à tidak
(5)        Cenderung mengurung diri ? à tidak
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya ya, maka masalah emosional ada
atau ada gangguan emosional
4. Insomnia : (      ) ya        ( P ) tidak
5. Gugup      : (      ) ya        ( P ) tidak
6. Takut      : (      ) ya        ( P ) tidak
7. Stres          : (      ) ya        ( P ) tidak
8. Mekanisme koping yang biasa digunakan   
 Klien sangat tenang
9. Pola respon seksual :
Klien sudah tidak memiliki respon seksual karena klien merasa sudah tua dan
menganggap seksual hanya bagi orang muda.
L. STATUS FUNGSIONAL
Indek barthel
No Jenis aktivitas Nilai Penilaian
Bantuan Mandiri
1 Makan/minum 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15 15
tidur/sebaliknya
3 Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, dll 0 5 5
4 Keluar/ma suk kamar mandi 5 10 10
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15 10
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Berpakaian/bersepatu 5 10 5
9 Mengontrol defekasi 5 10 10
10 Mengontrol berkemih 5 10 10
Jumlah 85
Keterangan :
0 – 20      : Ketergantungan penuh/total 91 – 99    : Ketergantungan ringan
21 – 61    : Ketergantungan berat 100          : Mandiri
62 – 90    : Ketergantungan moderat
M. STATUS KOGNITIF
Short Portable Mental Status Questsionnaire
Benar Salah Nomor Pertanyaan
P Tanggal berapa hari ini?
P Hari apa sekarang?
P Apa nama tempat ini?
P Di mana alamat Anda?
P Kapan Anda lahir?
P Berapa umur Anda?
P Siapa presiden Indonesia sekarang?
P Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
P Siapa nama ibu Anda?
P Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3
Jumlah
 Keterangan    :   
Salah 0 – 3: fungsi intelektual utuh Salah 4 – 5: kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8: kerusakan intelektual sedang Salah 9 – 10: kerusakan intelektual berat

Mini Mental Status Exam (MMSE)

ITEM TES NILAI MAX NILAI
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), 5 1
(hari) apa?
2 Kita berada di mana? (negara), (provinsi), 5 5
(kota), (rumah sakit),
(lantai/kamar)
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) 3 3
tiap benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi
ketiga nama benda tersebut dengan benar dan
catat    jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap 5 0
jawaban benar. Hentikan setelah 5 jawaban.
Atau disuruh mengeja terbalik kata “DUNIA”
(nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum
kesalahan; misalnya “aiund”=3
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Klien diminta mengingat kembali nama benda 3 1
di atas
BAHASA
6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang 2 2
ditunjukkan (pensil, buku)

7 Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, 1 1

“tanpa”, “bila”
8 Klien diminta melakukan perintah: “Ambil 3 3
kertas ini dengan tangan Anda, lipatlah menjadi
dua    bagian dan letakkan di lantai”
9 Klien disuruh membaca dan melakukan 1 1
perintah “Pejamkan mata Anda”
10 Klien disuruh menulis dengan spontan 1 0
11 Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah 1 0
ini
 TOTAL 30 17
Keterangan :
Skor 24-30 = normal Nilai 0-17 = gangguan kognitif berat
Nilai 18-23    = gangguan kognitif sedang
N. STATUS FUNGSI SOSIAL
APGAR Keluarga
1. Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk membantu saya pada
waktu sesuatu menyusahkan saya à 0
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya membicarakan sesuatu dan
mengungkapkan masalah dengan saya à 1
3. Saya puas bahwa keluarga (teman) saya menerima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktivitas à 1
4. Saya puas dengan cara keluarga    (teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai à 0
5. Saya puas dengan cara teman saya menyediakan waktu bersama-sama à 2
Pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak
pernah (poin 0)
Keterangan     
Nilai < 3        : disfungsi keluarga tinggi
Nilai 4 – 6    : disfungsi keluarga sedang