PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

GERONTIK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. Karimata No.49 Telp. (0331)332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember
68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU USILA

A. DATA BIOGRAFIS
Nama : Tn. S
Umur : 80 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Kalisat
Orang terdekat yang dihubungi : Cucu

B. RIWAYAT KELUARGA
1. Pasangan
Apabila pasangan masih hidup,
Status kesehatan : Sehat
Umur : 70 tahun
Pekerjaan : Tani
Apabila pasangan telah meninggal,
Tahun meninggal :-
Penyebab kematian :-
2. Anak –anak
Apabila anak-anak masih hidup, (-)
Nama dan alamat :-
Apabila anak-anak sudah meninggal, (-)
Tahun meninggal :-
Penyebab kematian :-

C. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Status pekerjaan saat ini : Tani
2. Pekerjaan sebelumnya : Tani
3. Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : Dari hasil panen sawah

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

1. Tipe tempat tinggal : Permanen
2. Jumlah kamar :2
3. Jumlah tingkat :-
4. Jumlah orang yang tinggal di rumah : 3
5. Derajat privasi :-
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN
GERONTIK

6. Tetangga terdekat :4

E. RIWAYAT REKREASI
1. Hobi/minat : Senang berkumpul dan bersosialisasi
2. Keanggotaan kelompok :-
3. Liburan/perjalanan :-

F. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

1. Dokter :-
2. Rumah sakit : -.
3. Klinik : apabila klien sakit, maka klien ke klinik yang ada di
PSTW
4. Pelayanan kesehatan di rumah : apabila mengalami gangguan kesehatan maka
pergi ke mantri (sebelum di PSTW)

G. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Penyakit
a. Penyakit yang diderita 1 tahun terakhir (dapat lebih dari satu)
Tn.S mengatakan pernah jatuh 2x sebelum berada di PSTW Kasiyan, waktu disini
pernah jatuh dari tempat tidur dan juga sering mengeluh Nyeri sendi kaki dan
lutut.
b. Penyakit yang diderita saat ini (dapat lebih dari satu)
Tn.S mengatakann sering nyeri pada lutut karena asam urat
Asam urat = 8,2 mg/dl
2. Keluhan
a. Keluhan yang dialami 1 tahun terakhir : Tn.S mengatakan keluhan yang sering
dialami olehnya yaitu nyeri sendi dan kadang-kadang pusing
b. Keluhan saat ini : Tn.S mengatakan saat ini keluhan yang sering muncul yaitu
nyeri sendi
3. Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan (mis. Diet
khusus, mengganti balutan)
Tn.S menghindari makanan yang memicu nyeri sendinya seperti kacang-
kacangan dll.
4. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa
medis
Secara umum Tn.S sehat
5. Penggunaan obat-obatan
Nama obat : asam mefenamat, allopurinol, levofloxacim
Dosis obat :
Bagaimana/kapan menggunakan : 2 kali/hari
Dokter yang menginstruksikan : mantri
Kunjungan :
Tanggal resep :
6. Status imunisasi (catat tanggal terbaru imunisasi)
Tetanus, difteria :
PPD :
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN
GERONTIK

Influenza :
Pneumovaks :
7. Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan :-
Makanan :-
Kontak substansi :-
Faktor lingkungan :-
8. Nutrisi ( ingat kembali diet 24 jam, termasuk intake cairan )
a. Kebiasaan makan (tinggi garam, kolesterol, purin):
Tn.S menghindari makanan yang dapat memicu nyeri sendinya seperti kacang-
kacangan, bayam dan selain itu tidak ada pantangan makanan lain. 1 porsi
habis.
b. Diet khusus, pembatasan makanan : yang memicu nyeri sendi (asam urat) yaitu
bayam dan jeroan.
c. Riwayat peningkatan/penurunan berat badan:
BB : 43 kg
TB : 155 cm
d. Indeks Massa Tubuh :
BB/ (TB)2 = 43 / (1,54)2
= 17 (normal)
e. Pola konsumsi makanan (misal frekuensi, sendiri/dengan orang lain)
Tn.S mengatakan makn 3x sehari diruangan bersama dengan orang-orang di
PSTW khususnya yang berada di wisma cempaka.
f. Masalah yang mempengaruhi intake makanan (mis. Pendapatan tidak adekuat,
kurang transportasi, masalah menelan/mengunyah, stres emosional,dll)
(-)
9. Pola istirahat tidur
a. Lama tidur : siang sebelum dhuhur biasanya Tn.S tidur kurang lebih 1,5 jam dan
malam tidur biasanya jam 11 ke atas sampai jam 3 dan untuk tidur lagi sulit.
b. Gangguan tidur yang sering dialami : kadang-kadang sering terbangun tengah
malam.

H. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit masa kanak-kanak : (-)
2. Penyakit serius/kronik : (-)
3. Trauma : (-)
4. Perawatan di rumah sakit (catat alasan, tanggal, tempat, alasan) : (-)
5. Pembedahan : (-)
6. Riwayat obsetri : (-)

I. RIWAYAT KELUARGA
1. Silsilah keluarga (identifikasi kakek atau nenek, orang tua, paman, bibi, saudara
kandung, pasangan, anak-anak)
X X

X X X X X
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN
GERONTIK
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN
GERONTIK

KETERANGAN:
: Perempuan
: laki-laki
: klien
X : meninggal
: garis keturunan
: menikah
2. Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Tn.S mengatakan bahwa keluarga ada yang memiliki penyakit hipertensi.

J. TINJAUAN SISTEM
1. Tingkat kesadaran : Composmentis GCS 4-5-6
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg Suhu : 36,5 0C
Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit
3. Penilaian umum
Kelelahan : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan BB satu tahun yang lalu : (√ ) ya ( ) tidak
Perubahan nafsu makan : (√ ) ya ( ) tidak
Demam : ( ) ya (√ ) tidak
Keringat malam : ( ) ya (√ ) tidak
Kesulitan tidur : (√ ) ya ( ) tidak
Sering pilek, infeksi : ( ) ya (√ ) tidak
Penialaian diri terhadap seluruh status kesehatan : ( √ ) ya ( ) tidak
Kemampuan melakukan ADL : ( √ ) ya ( ) tidak
4. Integumen
Lesi/luka : ( ) ya (√ ) tidak
Pruritus : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan pigmentasi : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan tekstur : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan nevi : ( ) ya (√ ) tidak
Sering memar : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan rambut : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan kuku : ( ) ya (√ ) tidak
Kalus : ( ) ya (√ ) tidak
Pemajanan lama terhadap matahari : (√ ) ya ( ) tidak
Turgor : < 2 detik
Pola penyembuhan lesi, memar :-
5. Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal : ( ) ya (√ ) tidak
Pembengkakan kelenjar limfe : ( ) ya (√ ) tidak
Anemia : ( ) ya (√ ) tidak

6. Kepala
Sakit kepala : ( ) ya (√ ) tidak
Trauma : ( ) ya (√ ) tidak
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN
GERONTIK

Pusing : (√ ) ya ( ) tidak
Gatal pada kulit kepala : ( ) ya (√ ) tidak
7. Mata
Perubahan penglihatan : ( ) ya (√ ) tidak
Kacamata/lensa kontak : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri : ( ) ya (√ ) tidak
Air mata berlebih : ( ) ya (√ ) tidak
Bengkak sekitar mata : ( ) ya (√ ) tidak
Floater : ( ) ya (√ ) tidak
Diplopia : ( ) ya (√ ) tidak
Pandangan kabur : ( ) ya (√ ) tidak
Fotofobia : ( ) ya (√ ) tidak
Skotomata : ( ) ya (√ ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya (√ ) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir :
Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir :
Dampak pada penampilan ADL :
8. Telinga
Perubahan pendengaran : ( ) ya (√ ) tidak
Rabas : ( ) ya (√ ) tidak
Tinitus : ( ) ya (√ ) tidak
Vertigo : ( ) ya (√ ) tidak
Sensitivitas pendengaran : ( ) ya (√ ) tidak
Alat-alat protesa : ( ) ya (√ ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya (√ ) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir : -
Kebiasaan perawatan telinga : -
Dampak pada penampilan ADL : -
9. Hidung dan sinus
Rinorea : ( ) ya (√ ) tidak
Rabas : ( ) ya (√ ) tidak
Epistaksis : ( ) ya (√ ) tidak
Obstruksi : ( ) ya (√ ) tidak
Mendengkur : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri pada sinus : ( ) ya (√ ) tidak
Drip postnasal : ( ) ya (√ ) tidak
Alergi : ( ) ya (√ ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya (√ ) tidak
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori :
....................................................................
10. Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan : ( ) ya (√ ) tidak
Lesi/ulkus : ( ) ya (√ ) tidak
Serak : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan suara : ( ) ya (√ ) tidak
Kesulitan menelan : ( ) ya (√ ) tidak
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN
GERONTIK

Perdarahan gusi : ( ) ya (√ ) tidak

Karies : (√ ) ya ( ) tidak
Alat-alat protesa : ( ) ya (√ ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya (√ ) tidak
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir : .-
Pola menggosok gigi : 2x sehari
Pola flossing : -
Masalah dan kebiasaan membersihkan : -
Gigi palsu : ( ) ya ( √ ) tidak
11. Leher
Kekakuan : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya (√ ) tidak
Benjolan/massa : ( ) ya (√ ) tidak
Keterbatasan gerak : ( ) ya (√ ) tidak
12. Payudara
Benjolan/massa : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak
Bengkak : ( ) ya ( ) tidak
Keluar cairan dari puting susu : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan pada puting susu : ( ) ya ( ) tidak
Pola pemeriksaan payudara sendiri : ( ) ya ( ) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan mamogram paling akhir : -
13. Pernafasan
Batuk : ( ) ya (√ ) tidak
Sesak nafas : ( ) ya (√ ) tidak
Hemoptisis : ( ) ya (√ ) tidak
Sputum : ( ) ya (√ ) tidak
Asma/alergi pernafasan : ( ) ya (√ ) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan foto thorak terakhir : -
14. Kardiovaskular
Ditensi vena jugularis : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada : ( ) ya (√ ) tidak
Palpitasi : ( ) ya (√ ) tidak
Sesak nafas : ( ) ya (√ ) tidak
Dispnea nocturnal paroksimal : ( ) ya (√ ) tidak
Ortopnea : ( ) ya (√ ) tidak
Murmur : ( ) ya (√ ) tidak
Edema : (√ ) ya ( ) tidak
Varises : ( ) ya (√ ) tidak
15. Gastrointestinal
Disfagia : ( ) ya (√ ) tidak
Tidak dapat mencerna : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri ulu hati : ( ) ya (√ ) tidak
Mual/muntah : ( ) ya (√ ) tidak
Hematemesis : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan nafsu makan : (√ ) ya ( ) tidak
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN
GERONTIK

Intoleransi makanan : ( ) ya (√ ) tidak

Ulkus : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri : ( ) ya (√ ) tidak
Ikterik : ( ) ya (√ ) tidak
Benjolan/massa : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan kebiasaan defekasi : ( ) ya (√ ) tidak
Diare : ( ) ya (√ ) tidak
Konstipasi : ( ) ya (√ ) tidak
Melena : ( ) ya (√ ) tidak
Hemoroid : ( ) ya (√ ) tidak
Perdarahan rektum : ( ) ya (√ ) tidak
Pola defekasi biasanya :
16. Perkemihan
Disuria : ( ) ya (√ ) tidak
Frekuensi BAK : 3-4 x sehari
Urine menetes : ( ) ya (√ ) tidak
Dorongan miksi : (√ ) ya ( )
tidak
Hematuria : ( ) ya (√ ) tidak
Poliuria : ( ) ya (√ ) tidak
Oliguria : ( ) ya (√ ) tidak
Nokturia : ( ) ya (√ ) tidak
Inkontinensia : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri saat berkemih : ( ) ya (√ ) tidak
Batu infeksi : ( ) ya (√ ) tidak
17. Genitalia pria
Lesi : ( ) ya (√ ) tidak
Rabas : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri testikular : ( ) ya (√ ) tidak
Massa testikular : ( ) ya (√ ) tidak
Masalah prostate : ( ) ya (√ ) tidak
Penyakit kelaminn : ( ) ya (√ ) tidak
18. Genitalia wanita
Lesi : ( ) ya ( ) tidak
Rabas : ( ) ya ( ) tidak
Dispareuni : ( ) ya ( ) tidak
Perdarahan pasca senggama : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri pelvis : ( ) ya ( ) tidak
Sistokel/rektokel/prolpas : ( ) ya ( ) tidak
Penyakit kelamin : ( ) ya ( ) tidak
Infeksi : ( ) ya ( ) tidak
Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi) :
Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah pasca menopouse) :
Tanggal dan hasil pap smear paling akhir : -

19. Muskuloskeletal
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN
GERONTIK

Nyeri persendian : (√ ) ya ( ) tidak

Kekakuan : (√ ) ya ( ) tidak
Pembengkakan sendi : (√ ) ya ( ) tidak
Deformitas : ( ) ya (√ ) tidak
Spasme : ( ) ya (√ ) tidak
Kelemahan otot : (√ ) ya ( ) tidak
Masalah cara berjalan : (√ ) ya ( ) tidak
Nyeri punggung : ( ) ya (√ ) tidak
Prostesa : ( ) ya (√ ) tidak
Kekuatan otot : 5555 5555
4444 4444
Tes koordinasi/keseimbangan

No. Aspek penilaian Keterangan Nilai

1 Berdiri dengan postur normal 4
2 Berdiri dengan postur normal (dengan 4
mata
3 tertutup)
Berdiri dengan satu kaki Kanan : 3
Kiri : 3
4 Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi 3
5 netral lateral dan fleksi trunk
Berdiri, 3
6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit di depan 3
jari
7 kaki yangsepanjang
Berjalan lain garis lurus 4
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 3
9 Berjalan mundur 4
10 Berjalan mengikuti lingkaran 4
11 Berjalan dengan tumit 3
12 Berjalan dengan ujung kaki 3
JUMLAH 44

Kriteria penilaian Keterangan

4 : Melakukan aktifitas dg lengkap 42 – 54 : Melakukan aktifitas
3 : Sedikit bantuan (untuk dengan lengkap
keseimbangan) 28 – 41 : Sedikit bantuan
2 : dg bantuan sedang – maksimal (untuk keseimbangan) (√)
1 : Tidak mampu melakukan aktivitas 14 – 27 : Dengan bantuan
sedang sampai maksimal
< 14 : Tidak mampu
melakukan
aktifitas
 Dampak pada penampilan ADL : .-
20. Sistem saraf pusat
Sakit kepala : ( ) ya (√ ) tidak
Kejang : ( ) ya (√ ) tidak
Sinkope/serangan jatuh : ( ) ya (√ ) tidak
Paralisis : ( ) ya (√ ) tidak
Paresis : ( ) ya (√ ) tidak
Masalah koordinasi : ( ) ya (√ ) tidak
Tc/tremor/spasme : ( ) ya (√ ) tidak
Masalah memori : ( ) ya (√ ) tidak
Sistem endokrin
Intoleransi panas : ( ) ya (√ ) tidak
Intoleransi dingin : ( ) ya (√ ) tidak
Goiter : ( ) ya (√ ) tidak
Pigmentasi kulit/tekstur : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan rambut : ( ) ya (√ ) tidak
Polifagia : ( ) ya (√ ) tidak
Polidipsia : ( ) ya (√ ) tidak
Poliuria : ( ) ya (√ ) tidak

K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Cemas : ( ) ya (√ ) tidak
2. Stabilitas emosi
a. Labil b. Stabil c. Iritable d. Datar
Jelaskan : kondisi psikologis Tn.S stabil, dapat berbicara dengan lancar dan
berkomunikasi dengan baik.

3. Permasalahan emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur (ya)
(2) Apakah klien merasa gelisah (tidak)
(3) Apakah klien murung menangis sendiri (tidak)
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir (tidak)
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban 1 ya

Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan.
(lebih dari 1 bulan)
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri ?
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya ya, maka masalah emosional ada
 atau ada gangguan emosional

4. Insomnia : (√ ) ya ( ) tidak
5. Gugup : ( ) ya (√ ) tidak
6. Takut : ( ) ya (√ ) tidak
7. Stres : ( ) ya (√ ) tidak
8. Mekanisme koping yang biasa digunakan : mekanisme koping yang selalu
digunakan untuk mengurangi stress selama tinggal di PSTW dengan cara
mengobrol dan mencari teman bersosialisasi dengan penghun wisma.
9. Pola respon seksual : tidak pernah melakukan coitus selama istrinya meninggal dan
tidak ingin menikah lagi

L. STATUS FUNGSIONAL Indek barthel

No Jenis Nilai Penilaian
aktivitas Bantuan Mandiri
1 Makan/minum 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15 10
tidur/sebaliknya
3 Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, dll 0 5 5
4 Keluar/masuk kamar mandi 5 10 10
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15 15
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Berpakaian/bersepatu 5 10 10
9 Mengontrol defekasi 5 10 10
10 Mengontrol berkemih 5 10 10
Jumlah 90
Keterangan :
0 – 20 : Ketergantungan penuh/total
21 – 61 : Ketergantungan berat
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri (√ )

M.STATUS KOGNITIF
Short Portable Mental Status Questsionnaire
Benar Salah Nomor Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang?
√ 3 Apa nama tempat ini?
 √ 4 Di mana alamat Anda?
√ 5 Kapan Anda lahir?
√ 6 Berapa umur Anda?
√ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu Anda?
√ 10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya
dikurangi 3
8 2 Jumlah

Keterangan :
Salah 0 – 3: fungsi intelektual utuh Salah 4 – 5: kerusakan intelektual
ringan
Salah 6 – 8: kerusakan intelektual sedang (√ ) Salah 9 – 10: kerusakan intelektual
berat

Mini Mental Status Exam (MMSE)

Item Tes Nilai Max Nilai
ORIENTASI
1. Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? 5 4
2. Kita berada dimana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah 5 5
sakit), (lantai/kamar)
REGISTRASI
3. Sebutkan 3 nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 3 3
detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda
tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
4. Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban 5 5
benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja
terbalik kata “DUNIA” (nilai diberikan pada huruf yang
benar sebelum kesalahan; misalnya “aiund”=3
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5. Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3 3
BAHASA
6. Klien diminta menyebutkan nama benda yang 2 2
ditunjukkan (pensil, buku)
7. Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, 1 1
“bila”
8. Klien diminta melakukan perintah: “ambil kertas ini 3 3
dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua bagian dan
 letakkan di lantai”
9. Klien disuruh membaca dan melakukan perintah 1 1
“Pejamkan mata Anda”
10. Klien disuruh menulis dengan spontan 1 1
11. Klien diminta menggambarkan bentuk dibawah ini 1 1

Total 30

Keterangan :
Skor 24-30 = normal (√ )
Nilai 18-23 = gangguan kognitif sedang
Nilai 0-17 = gangguan kognitif berat

N. STATUS FUNGSI SOSIAL

APGAR Keluarga

1. Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk membantu saya
pada waktu sesuatu menyusahkan saya (1)
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya membicarakan sesuatu dan
mengungkapkan maslah dengan saya (1)
3. Saya puas bahwa keluarga ( teman) saya menerima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktivitas (1)
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai (0)
5. Saya puas dengan cara teman saya menyediakan waktu bersama-sama (2)

Pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir
tidak pernah (poin 0)
Keterangan
Nilai < 3 : disfungsi keluarga tinggi
Nilai 4 – 6 :