1.

ANALISA DATA
NO TGL/JAM ANALISA DATA MASALAH ETIOLOGI

1 23-04-2017/ Ds: - Risiko Gangguan

07.20 WIB Ketidakefektifan transport
Do: perfusi jaringan O2 /
 Pasien tidak sadar otak gangguan
unrespon
aliran arteri
 GCS 3-1-1
dan vena
 Tekanan darah
96/66 mmHg
 Nadi 112 x/menit
 Suhu 35.5oC
 SpO2 92%
 Pupil anisokor kiri
4 mm, kanan 3
mm
 Reflek cahaya
kanan dan kiri
positif
 Akral dingin
2 23-04-2017/ Ds: - Ketidakefektifan Sekresi yang
07.25 WIB Do: bersihan jalan tertahan
 Terdapat ronchi nafas
pada paru
+ +
+ +
+
 RR: 18 x/menit
 Irama regular
 Terdapat sianosis
pada jaringan
perifer
 pasien tidak sadar,
GCS 3-1-1
3 23-04-2017/ Ds: - Risiko aspirasi -
07.30 WIB
Do:

 Pasien tidak sadar

unrespon
 Batuk tidak efektif
(tidak ada)
 Adanya selang
oral (selang
makan/NGT)
4 23-04-2017/ Ds: - Risiko jatuh -
512
 07.20 WIB

Do:

 Pasien tidak sadar

 GCS 3-1-1
 Hipotensi
(Tekanan darah
96/66 mmHg)

2. Diagnosa Keperawatan
No. TGL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN Paraf

1 23-04-2017 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan Ners

serebral berhubungan dengan gangguan
transport O2 / gangguan aliran arteri dan
vena

2 23-04-2017 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Ners

berhubungan dengan sekresi yang tertahan

3 23-04-2017 Risiko aspirasi Ners

4 23-04-2017 Risiko jatuh Ners

513
 3. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM DIAGNOSIS TUJUAN DAN INTERVENSI PARAF
KEPERAWATAN
1 23-04-2017 Risiko NOC
ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam
perfusi jaringan otak menunjukkan perfusi jaringan otak adekuat dengan
KH:
 Memiliki sistem saraf pusat dan perifer yang utuh
 Tingkat kesaran composmentis dengan GCS 4-5-6
 Memiliki reflek pupil yang sama dan reaktif
 Terbebas dari aktivitas kejang
 SpO2
 CRT < 2 detik
 Tidak terjadi muntah
 TTV dalam batas normal: TD:100-140/80-90 mmHg, Nadi:60-100
x/menit, RR: 12-20 x/menit, suhu: 36.5 – 37.5oC
 Tidak terjadi TIK

NIC
1. Manajemen ketidakefektifan perfusi jaringan otak
a. Tinggikan begian kepala tempat tidur 0-45o, bergantung pada
kondisi pasien dan program dokter
b. Ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaktifitas pupil
2. Monitoring dan evaluasi
a. Tanda-tanda vital (TD, nadi, RR dan suhu)
b. PO2, PCO2, pH dan kadar bikarbonat
c. PaCO2, SaO2,SpO2 dan kadar hemoglobin
d. Tingkat kesadaran dan orientasi
514
 e. Reflek batuk dan muntah
f. Peningkatan TIK
3. Edukasi keluarga tentang tindakan keperawatan ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
4. Kolaborasi dalam pemberian obat untuk meningkatkan volume
intravaskuler sesuai program, induksi hipertensi untuk
mempertahankan tekanan perfusi serebral sesuai program,
pertahankan oksigenasi serebral adekuat dalam pemberian terapi
untuk menjaga volume dan tekanan otak terhindar dari
peningkatan TIK
2 23-04-2017 Ketidakefektifan NOC : Ners
bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam
menunjukkan bersihan jalan nafas yang efektif efektif
KH :
 Batuk efektif
 Mengeluarkan secret yang efektif
 Mempunyai jalan nafas yang paten
 Memiliki suara nafas yang jernih
 Suara nafas vesikuler
 Frekuensi 12-20x/menit
 Tidak ada sianosis
 SpO2 dalam batas normal

NIC
1. Manajemen bersihan jalan nafas
a. Tinggikan begian kepala tempat tidur 0-45o, bergantung pada
kondisi pasien dan program dokter
b. Lakukan vibrasi atau clapping
c. Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk
515
 mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya
suara nafas tambahan
d. Berikan oksigen
e. Keefektifan pemberian oksigen
f. Bila perlu dilakukan suction
2. Monitoring dan evaluasi
a. Suara nafas
b. Frekuensi dan irama nafas
c. Sianosis
d. SpO2
e. Adanya pengeluaran secret (jumlah, warna dan bau)
3. Edukasi keluarga tentang tindakan keperawatan bersihan jalan
nafas
4. Kolaborasi dalam pemberian terapi aerosol, nebulizer ultrasonic
dan perawatan paru lainnya sesuai dengan kebijakan dan protocol
rumah sakit.

3 23-04-2017 Risiko aspirasi NOC Ners

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam tidak akan
mengalami aspirasi
KH
 Status pernafasan: ventilasi tidak mengalami gangguan
 Menunjukkan peningkatan kemampuan menelan
 Mempunyai bunyi paru yang bersih dan jalan nafas yang paten
 Mempertahankan kekuatan dan tonus otot yang adekuat
NIC
1. Manajemen jalan nafas
a. Tinggikan begian kepala tempat tidur 0-45o, bergantung pada
kondisi pasien dan program dokter
516
 b. Auskultasi suara paru
2. Monitoring dan evaluasi
a. Memastikan kepatenan jalan nafas
b. Tanda-tanda aspirasi (batuk, tersedak, meneteskan air liur
(salvias, sianosis, mengi atau demam)
c. Tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek muntah dan
kemampuan menelan
3. Edukasi tentang tindakan yang akan dilakukan selama perawatan
4. Laporkan bila ada tanda gejala aspirasi dan verifikasi dalam
pemakain NTG
4 23-04-2017 Risiko jatuh NOC Ners
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam risiko jatuh
terbatas atau menurun
KH
 Kesadaran penuh (GCS 4-5-6)
 Gerakan terorganisasi
NIC
1. Manajemen Pencegahan jatuh
a. Menerapkan tindakan kewaspadaan khusus bersama pasien
yang memiliki risiko mengalami cidera akibat jatuh
b. Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan
potensi jatuh
c. Jika pasien berisiko jatuh, tempatkan pasein di ruangan yang
dekat dengan meja perawat
d. Jika perlu, gunakan restrain fisik untu membatasi risiko jatuh
e. Singkirkan kemungkinan benda bahaya yang ada disekitar
pasien
2. Monitoring dan evaluasi
a. Kesadaran
517
 b. Gerakan terorganisasi
3. Edukasi tentang pencegahan risiko jatuh
4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk meminimalkan efek
samping obat yang menyebabkan jatuk

518
4. MPLEMENTASI
No. Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Paraf
DX

1 23-04-2017 / 1. Manajemen ketidakefektifan perfusi jaringan otak Ners

a. Tinggikan begian kepala tempat tidur 0-45,
07.30 bergantung pada kondisi pasien dan program
dokter
Respond : Posisi supine
b. Ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaktifitas
pupil
08.00 Respond : reflek cahaya +, pupil anisokor kiri 4
mm kanan 3 mm
2. Monitoring dan evaluasi
08.10 a. Tanda-tanda vital (TD, Nadi, RR dan suhu)
Respond : Tekanan darah : 100/73 mmHg,
Suhu : 36,50C, Nadi 112x/menit
b. PaCO2, SaO2,SpO2 dan kadar hemoglobin
Respond : SpO2 :98-100%.
c. Tingkat kesadaran dan orientasi
Respond : GCS: 3-1-1, orientasi apatis
d. Reflek batuk dan muntah
Respond : Tidak ada reflek batuk dan muntah
3. Mengedukasi keluarga tentang tindakan
keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Respond : Keluarga mengerti tentang kondisi klien
dan bersedia dilakukan tindakan oleh tim medis.
08.20 4. Berkolaborasi dalam pemberian obat untuk
meningkatkan volume intravaskuler sesuai
program, induksi hipertensi untuk mempertahankan
tekanan perfusi serebral sesuai program,
pertahankan oksigenasi serebral adekuat dalam
08.30 pemberian terapi untuk menjaga volume dan
tekanan otak terhindar dari peningkatan TIK
Respond : Terapasang O2 10 lpm NRBM

2 23-04-2017/ 1. Monitoring dan evaluasi Ners

a. Suara nafas : vesikuler dengan suara napas
09.00 tambahan ronchi +/+
b. Frekuensi dan irama nafas : RR 18 kpm reguler
c. Sianosis : CRT < 2 detik, ekremitas kemerahan
d. SpO2 : 98%
e. Adanya pengeluaran secret (jumlah, warna dan
bau)
Produksi secret +
09.30 2. Manajemen bersihan jalan nafas
a. Auskultasi bagian dada anterior dan posterior
519
 untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan
ventilasi dan adanya suara nafas tambahan
Respond: Terdapat suara napas tambahan
ronchi +/+
b. Berikan oksigen
10.00 Respond: terapasang O2 10 lpm NRBM
c. Bila perlu dilakukan suction

3. Edukasi keluarga tentang tindakan keperawatan

bersihan jalan nafas
Respond: keluarga mengerti tentang kondisi klien
dan bersedia dilakukan tindakan oleh tim medis.

3 23-04-2017 1. Monitoring dan evaluasi Ners

a. Memastikan kepatenan jalan nafas :
11.00 mempertahan kan jalan napas dengan
pemasangan oropharingeal tube
b. Tanda-tanda aspirasi : tidak ada respon tanda-
tanda aspirasi seperti tidak ada respon batuk,
sianosis (-), tersedak (-)
c. Tingkat kesadaran : kesadaran apatis, GCS 3-1-
1
11.30 2. Manajemen jalan nafas
a. Pemasangan alat bantu mempertahankan jalan
napas : pemasangan oroparingeal tube +
b. Auskultasi suara paru : suara paru vesikuler
dengan suara napas tambahan ronchi +/+
3. Edukasi tentang tindakan yang akan dilakukan
selama perawatan
Respond : keluarga mengerti tentang kondisi klien
dan bersedia dilakukan tindakan oleh tim medis.
4. Melaporkan bila ada tanda gejala aspirasi dan
verifikasi dalam pemakain NTG
Respond : dilakukan pemasangan NGT
4 23-04-2017 1. Memonitoring dan mengevaluasi Ners
a. Kesadaran
Respond : kesadaran apatis, GCS 3-1-1
2. Manajemen Pencegahan jatuh
a. Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi jatuh
Respond : pemasangan gelang khusus untuk
menandai resiko jatuh, pemasangan side rel.
b. Jika pasien berisiko jatuh, tempatkan pasein di
ruangan yang dekat dengan meja perawat
Respond : klien diletakkan pada kategori triase
P1 dan ada perawat, dokter jaga serta
mahasiswa yang mengobservasi
c. Menyingkirkan kemungkinan benda bahaya
520
 yang ada disekitar pasien
Respond : lingkungan sekitar klien cukup aman

4. EVALUASI
No. Tanggal/Jam EVALUASI (SOAP) Paraf
DX
1 23-04-2017 S:- Ners
14. 00 O:
- Reflek pupil anisokor kiri 4 mm kanan 3 mm dan
reflek cahaya +
 CRT < 2 detik
 Tidak terjadi muntah
 TD: Tekanan darah : 100/73 mmHg, MAP 82 Suhu
: 36,50C, Nadi 112x/menit
 SpO2 :98%.
 GCS: 3-1-1, orientasi apatis

A: masalah teratasi sebagaian

P: lanjutkan intervesnsi 1,2,3,4
2 23-04-2017 S: Ners
14.25 O:
 Jalan nafas terpasang nasoparingeal tube
 Suara nafas vesikuler dengan suara napas tambahan
ronchi +/+
 Prodoksi secret +
 RR 18 kpm
 Tidak ada sianosis
 SpO2 98 %

A: masalah belum teratasi

P: lanjut intervensi 1,2,3
3 23-04-2017 S: Ners
14.30 O:
 terpang NGT
 klien tidak muntah
 RR 18 kpm
A: masalah teratasi sebagian
P:lanjut intervensi

4 23-04-2017 S: Ners
14.45 O:
 Kesadaran apatis (GCS 3-1-1)
 Gerakan terorganisasi
 pemasangan gelang khusus untuk menandai resiko
jatuh, pemasangan side rel.
521
A: Masalah tertasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

522