ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

A. PENGKAJIAN
a. Identitas pasien
Nama : Ny. R
Usia : 76 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Alamat :-
Pendidikan :-
Status :-
Diagnosa medis : Hemiparase kiri e.c.stroke infark system karotis kanan.
b. Identitas penanggung jawab
Nama :-
Usia :-
Jenis kelamin :-
Alamat :-
c. Keluhan utama :
Saat dibawa ke RS klien mengalami penurunan kesadaran, hemiparese kiri, klien
terpasang infuse,NGT,DC,dan mayo serta terpasang NRM (oksigen).
d. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang :
Sejak 3 jam SMRS klien dibangunkan tidak bangun.
2. Riwayat kesehatan terdahulu :-
3. Riwayat kesehatan keluarga :-
4. Riwayat psikososial :-
e. Pola kebiasaan sehari-hari
1. Pola kebiasaan :-
2. Pola nutrisi :-
3. Pola eliminasi :-
4. Pola tidur dan istirahat :-
5. Aktivitas sehari-hari dan perawatan diri :-
6. Pola hubungan dan peran :-
 7. Pola persepsi dan konsep diri :-
f. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum :
kesadaran menurun dan GCS (E 2 V1 M4) tampak lemah.
2. TTV
TD : 150/100 mmHg
N : 98x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36°C
3. Rambut :-
4. Wajah :-
5. Mata :-
6. Hidung :-
7. Mulut dan gigi : -
8. Telinga :-
9. Leher :-
10. Thorak :
1) Breathing :
reflex batuk (+) adanya peningkatan sputum
Sesak (-)
Ronchi (+)
11. Abdomen :-
12. Ekstremitas :-
g. Pemeriksaan laboratorium :-
h. Pemeriksaan diagnostik :-
i. Farmakologis/terapi :
1. Oksigen 8 L (NRM)
2. IVDF Nacl 0,9 % 14 tetes/menit
3. Nebulizer dengan bisolvon 20 tetes (3x sehari)
4. Furosemid tablet 1 x 40 mg via NGT
5. Aspilet tablet 1 x 80 mg via NGT
 6. Digoksin tablet 1 x 0,125 mg via NGT
7. Ceftazidin 3 x 1 gr

B. ANALISA DATA

No Data Problem Cause

1. Do: Ketidakefektifan perfusi Infark jaringan otak
 Klien mengalami penurunan jaringan serebral
kesadaran
 Hemiparese kiri
 TD: 150/100 mmHg
 N : 98x/menit
 RR : 28 x/menit
 S : 36°C
 klien terpasang infuse, NGT,
DC, dan mayo serta
terpasang NRM (oksigen).

2. Do: Penurunan kapasitas adaptif Kerusakan

 Klien mengalami penurunan intracranial serebrovaskular
kesadaran
 kesadaran menurun dan GCS
(E 2 V1 M4) tampak lemah
 TD: 150/100 mmHg
 Breathing :
reflex batuk (+) adanya
peningkatan sputum
Sesak (-)
Ronchi (+)

3. Do: Bersihan jalan nafas tidak Adanya peningkatan

 Breathing : efektif sputum
 reflex batuk (+) adanya
peningkatan sputum
Sesak (-)
Ronchi (+)

4. Do: Resiko dekubitus hemiparesis

 Hemiparase
 Penurunan kesadaran

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d. infark jaringan otak
b. Penurunan kapasitas adaptif intracranial b.d. kerusakan serebrovaskular
c. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. adanya peningkatan sputum
d. Resiko dekubitus b.d. hemiparesis

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Kriteria hasil dan tujuan Intervensi keperawatan

keperawatan (NIC) (NOC)
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan a. Lakukan pengkajian
perfusi jaringan pengkajian selama 1x24 neurologis setiap 1-2 jam
serebral b.d infark jam di dapatkan kriteria pada awalnya, meliputi:
jaringan otak hasil: 1) Monitor ukuran,
a. Tingkat kesadaran bentuk, kesimetrisan,
meningkat. dan reaktifitas pupil.
b. Status neurologis dalam 2) Monitor tingkat
batas normal. GCS kesadaran
: E4V5M6 3) Monitor tanda-tanda
c. Tanda-tanda vital vital
dalam batas normal. 4) Monitor status
 pernapasan: analisa
gas darah, oksimetri
nadi, kedalaman
napas, pola napas, dan
usaha napas
5) Monitor refleks kornea
6) Monitor kesimetrisan
wajah
7) Monitor respons
babinski
8) Monitor respons
terhadap pengobatan
b. Ukur TTV pasien setiap 1-2
jam pada awalnya.
c. Atur posisi pasien 15-30°c.
d. Pertahankan lingkungan
dan pasien tetap tenang
e. Pertahankan tirah baring
f. Ajarkan terapi relaksasi dan
napas dalam
g. Kolaborasi pemberian:
 Oksigen 8 L (NRM)
 IVDF Nacl 0,9 % 14
tetes/menit
 Nebulizer dengan
bisolvon 20 tetes (3x
sehari)
 Furosemid tablet 1 x 40
mg via NGT
 Aspilet tablet 1 x 80 mg
via NGT
  Digoksin tablet 1 x 0,125
mg via NGT
 Ceftazidin 3 x 1 gr
h. Beri kesempatan pasien
untuk beristirahat.
2. Penurunan kapasitas Kriteria hasil dari rencana a. Monitor tanda-tanda vital.
adaptif intracranial b.d tindakan untuk menangani b. Kaji tingkat kesadaran
kerusakan kasus penurunan kapasitas dengan GCS.
serebrovaskular. adaptif intrakranial pada c. Posisikan kepala Head up
pasien stroke hemoragik (elevasi kepala) 30-45°.
adalah sebagai berikut: d. Pertahankan kepatenan
a. Menunjukan status jalan napas, suction jika
sirkulasi yang perlu.
membaik ditandai e. Kolaborasi pemberian:
dengan tekanan sistol  Oksigen 8 L (NRM)
dan diastol dalam  IVDF Nacl 0,9 % 14
rentang yang tetes/menit
diharapkan (120/80-  Nebulizer dengan
140/90 mmHg), tidak bisolvon 20 tetes (3x
ada peningkatan sehari)
tekanan darah yang  Furosemid tablet 1 x 40
tiba-tiba. mg via NGT
b. Menunjukan  Aspilet tablet 1 x 80 mg
kemampuan kognitif via NGT
yang membaik ditandai  Digoksin tablet 1 x 0,125
dengan berkomunikasi mg via NGT
dengan jelas dan sesuai
 Ceftazidin 3 x 1 gr
kemampuan,
f. Monitor input dan output
menunjukkan perhatian
cairan.
dan orientasi.
c. Menunjukan
 kemampuan sensori
dan motorik kranial
yang utuh ditandai
dengan tingkat
kesadaran yang
membaik dan tidak
ada gerakan involunter.
3. Bersihan jalan nafas Setelah diberikan tindakan Manajemen jalan nafas
tidak efektif b.d adanya keperawatan diharapkan Observasi:
peningkatan sputum bersihan jalan napas a. Monitor bunyi nafas
teratasi, dengan kriteria tambahan
hasil: b. Monitor sputum
a. Produksi sputum
menurun Terapeutik:
b. Ronchi menurun a. Lakukan penghisapan lendir
c. Pola nafas membaik pada jalan nafas
b. Berikan oksigen

Edukasi:
a. Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi

Kolaborasi:
a. Kolaborasi pemberian:
 Oksigen 8 L (NRM)
 IVDF Nacl 0,9 % 14
tetes/menit
 Nebulizer dengan bisolvon
20 tetes (3x sehari)
 Furosemid tablet 1 x 40
 mg via NGT
 Aspilet tablet 1 x 80 mg
via NGT
 Digoksin tablet 1 x 0,125
mg via NGT
 Ceftazidin 3 x 1 gr

Pemantauan respirasi
a. Monitor pola nafas
b. Monitor adanya produksi
sputum.

4. Resiko dekubitus b.d. Setelah dilakukan tindakan a. Berikan posisi yang

hemiparesis keperawatan selama 2x24 nyaman.
jam diharapkan masalah Rasional: untuk mencegah
resiko dekubitus teratasi kontraktur, merendahkan
dengan kriteria hasil: tekanan.
a. Pasien dapat b. Berikan posisi tidur yang
menggunakan sisi tepat
tubuh yang tidak sakit Rasional: mempertahankan
untuk kompensasi posisi tegak di tempat tidur
hilangnya fungsi pada dan mencegah terbentuknya
sisi hemiplagi. dekubitus.
c. Ubah posisi setiap 2 jam
Rasional: mengurangi
tekanan dan mengubah
posisi dengan sering
mencegah dekubitus.
d. Kolaborasi dengan
fisioterapi
Rasional: untuk
 meningkatkan kekuatan
otot.

DAFTAR PUSTAKA
Bulecheck, Gloria M., dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC). Singapore:
Elsevier Global Rights.

Moorhead, Sue., dkk. 2016. Nursing Outcome Classification (NOC). Singapore: Elsevier Global
Rights.

NANDA International. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017, edisi
10. Jakarta: EGC.

Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10 editor T
Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.

NANDA International. 2017. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi Edisi 10. Jakarta :
EGC.