LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH

SISTEM PERSARAFAN

Dosen Pembimbing:
Ns. Mareta Dea Rosaline, M.Kep

Disusun Oleh:
Miranti Nisrina N. 2010721055

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN
JAKARTA
TAHUN 2020
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PASIEN POST KRANIOTOMI

KASUS
Tn. S datang ke RSPAD Gatot Subroto karena rujukan dari RS Eka Hospital.
Pasien diantar dengan ambulance atas kemauan keluarga sendiri. Pasien
datang dalam keadaan terpasang ETT dan post operasi kraniotomi. Pada saat
di Eka Hospital, pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran, tidur
mengorok, dan tidak ada keluhan sebelumnya. Pasien memiliki riwayat
hipertensi. Sebelum dibawa ke RS Eka Hospital, pasien merupakan pasien
rujukan dari RS Ciputra. Pada saat di RS Ciputra, pasien dilakukan CT scan
kepala dan didapatkan hasil tampak aneurisma di M2 kiri dengan ukuran 4x6
mm dengan neck sekitar 2,4 mm dengan stenosis sekitar 35% pada bagian
distal M1 kiri, tampak perdarahan subarachnoid sulcus sylvii kiri, subdural
dan intracerebral temporaparietal kiri dengan midline shift ke kanan sekitar 8
mm, system ventrikel asimetris yang kiri menyempit dan perifer suki kiri
menyempit. Setelah mengetahui hasil CT scan, pasien dirujuk ke RS Eka
Hospital karena minimnya alat di RS Ciputra. di RS Eka Hospital pasien
dilakukan tindakan clipping of carotid artery. Setelah dilakukan tindakan
pembedahan, pasien dirujuk ke RSPAD Gatot Subroto atas kemauan
keluarga. Saat di Gatot Subroto, pasien masuk ke IGD RSPAD Gatot Subroto
dan masuk ke ruang resusitasi zona merah. Primary survey yang didapatkan
pasien, diantaranya : A : Bebas B : Spontan C : N: Kuat, TD : 172/110
mmHg, CRT<2 detik, warna kulit normal, tidak tampak perdarahan, dan
turgor kulit baik. D : Respon : alert, pupil : isokor, reflek : +/+, dengan GCS
E4M5Vonventilator , S: 36°C. Pada saat di IGD kesadaran pasien CM dengan
TD : 172/110 mmHg, S: 36,7oC, RR: on ventilator, N: 87 x/menit, TB:
165kg, BB; 70 kg. E4M6Von ventilator telah diberikan IVFD asering 20tpm,
Miloz 15/15 2ml/jam, kepala tidak normal post op, mata tidak normal
anisokor 3 mm / 1 mm, THT tidak normal dengan NGT, terdapat lesi pada
mulut pasien, genetalia terpasang kateter, ekstremitas hemiparesis. Hasil
pemeriksaan fisik Setelah dilakukan tindakan di IGD, pasien dilakukan
operasi trakheostomi dengan canul warna merah. Lalu pasien masuk kedalam
ICU dan diberikan terapi nexrum 1x40mg, sanmol 3x1, mannitol 4x150, vit.K
1x1, cefazol 2x1 gr, ondansentron 5mg, pulmicort 3x/hari, bicnat 3x1 tab,
vimotop 6x60gr, lactulac 1x15cc. Setelah 3 hari di ICU, pasien pindah
keruangan lt.3 unit stroke. Saat masuk ke lt.3 unit stroke, pasien diberikan
injeksi Ca glukonas 2x3 gr dalam NaCl 0,9% habis dalam 2 jam, injeksi
novorapid 3x8 IV, injeksi ceftazidime 3x1 gr, injeksi levoflaxicime 1x750
mg, injeksi metronidazole 3x500 mg, dan injeksi hidonac 8 cc dalam NaCl
0,9% habis dalam 4 jam, Ramipril 1x10 mg, amlodipine 1 x 10 mg, catapris
3x150 mg, PCT 3 x 500 mg, fluimicil 3x200 mg, onoiwa (albuforce) 1x1
sach, Lasix 2x40 mg, citicoline 2x500 mg, arcalion 200 I-II-O, OMZ 2x40
mg, sucralfate 4 x 15 cc, ondansentron 3 x 4 mg, NaCl caps 3x1 gr, cefixime
2x200 mg. hasil lab yang dilakukan oleh pasien pada tanggal 5 september
2019 dan tidak sesuai batas normal : a. pH : 7,483 b. pCO2: 29,8 c. pO2: 67,3
d. Hb : 7,8 e. Ht : 23 f. Eritrosit : 2,8

DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

1. Keluarga pasien 1. Pasien post kraniatomi &
mengatakan pernah trakheostomi
mengalami penurunan 2. Kepala tidak normal post
kesadaran op
2. Keluarga pasien 3. Pasien telah dilakukan
mengatakan memiliki tindakan clipping of
riwayat hipertensi carotid artery
4. terdapat lesi pada mulut
pasien
5. THT tidak normal dengan
NGT
6. genetalia terpasang
kateter
7. ekstremitas hemiparesis
8. mata tidak normal
anisokor 3 mm / 1 mm
9. Pasien diberikan obat:
 Ca glukonas 2x3 gr
dalam NaCl 0,9%
habis dalam 2 jam
 injeksi novorapid
3x8 IV
 injeksi ceftazidime
3x1 gr
 injeksi levoflaxicime
1x750 mg
 injeksi metronidazole
3x500 mg
 injeksi hidonac 8 cc
dalam NaCl 0,9%
habis dalam 4 jam
 Ramipril 1x10 mg
 amlodipine 1 x 10
mg
 catapris 3x150 mg
 PCT 3 x 500 mg
 fluimicil 3x200 mg
 onoiwa (albuforce)
1x1 sach
 Lasix 2x40 mg
 citicoline 2x500 mg
 arcalion 200 I-II-O
 OMZ 2x40 mg
  sucralfate 4 x 15 cc
 ondansentron 3 x 4
mg
 NaCl caps 3x1 gr
 cefixime 2x200 mg
10. Hasil laboratorium:
 pH : 7,483
 pCO2: 29,8
 pO2: 67,3
 Hb : 7,8
 Ht : 23
 Eritrosit : 2,8
11. Hasil AGD: alkalosis
respiratori
12. Tanda Tanda Vital
TD: 180/100
S: 36,6 C
N: 103x/m
RR: 25x/m
13. SpO2: 94%
14. Pasien tampak sesak
15. GCS: E4M6V4
16. Pasien composmetis

ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Masalah

1. Ds: operasi Risiko
- Keluarga pasien mengatakan kraniatomi ketidakefektifan
pernah mengalami penurunan perfusi jaringan
kesadaran prosedur otak
 - Keluarga pasien mengatakan operasi invasif
memiliki riwayat hipertensi
Do: luka insisi
- Pasien post op kraniatomi & buruk
trakheostomi
- Kepala tidak normal post op
mengaktivasi
- Pasien telah dilakukan tindakan
respon nyeri
clipping of carotid artery
- mata tidak normal anisokor 3 mm /
risiko
1 mm
perdarahan
- GCS: E4M6V4
- Pasien composmetis
gangguan
- Pasien diberikan obat citicolin
suplai darah
2x500mg
- Tanda Tanda Vital
hipoksia
TD: 180/100
S: 36,6 C
resiko
N: 103x/m
ketidakefektifa
- Hb: 7,8
n perfusi
- Ht: 23
jaringan otak
- Eritrosit: 2,8
2. Ds: Pembedahan Ketidakefektifan
- otak pola napas
Do:
- Hasil laboratorium: aliran darah ke
pH : 7,483 otak berkurang
pCO2: 29,8
pO2: 67,3 penurunan
- Hasil AGD: alkalosis respiratori suplai O2 ke
- Tanda Tanda Vital otak
TD: 180/100
S: 36,6 C hipoksia
 N: 103x/m jaringan
RR: 25x/m
- SpO2: 94% penurunan RR
- Pasien tampak sesak
- Irama napas tidak teratur ketidakefektifan
pola napas
3. Ds: Stroke Hambatan
- mobilitas fisik
Do: Kehilangan
- HT tidak normal dengan NGT kontrol otot
- genetalia terpasang kateter volunter
- ekstremitas hemiparesis
Hemiplagia

Hemiparesis

Hambatan
mobilitas fisik

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan

1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d gangguan serebrovaskular
2. Ketidakefektifan pola napas b.d trauma kepala
3. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Hari/ Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf /
Dx Tanggal/ (NOC) Keperawatan (NIC) Nama
Waktu
1. Senin/ 7 Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau TTV tiap jam dan Miranti N.
Septembe keperawatan 3 x 24 jam catat hasilnya
r 2020 masalah risiko R: Peningkatan
ketidakefektifan perfusi tekanan darah sistemik
jaringan otak teratasi dengan yang diikuti dengan
kriteria hasil : penurunan
1. Mampu tekanandarah diastolik
mempertahankan tingkat merupakan tanda
kesadaran peningkatan TIK.
2. Fungsi sensori dan Napas tidakteratur
motorik membaik menunjukkan adanya
peningkatan TIK
2. Kaji respon motorik
terhadap perintah
sederhana
R: Mampu mengetahui
tingkatrespon motorik
pasien
3. Pantau status neurologis
secara teratur
R: Mencegah /
menurunkan atelektasis
4. Dorong latihan kaki
aktif/ pasif
R: Menurunkan statis
vena
5. Kolaborasi pemberian
obat sesuai indikasi
 R: Menurunkan resiko
terjadinya komplikasi
2. Senin/ 7 Setelah dilakukan tindakan a. Monitor pernapasan Miranti N.
September keperawatan 3 x 24 jam 1. Monitor kecepatan,
2020 masalah ketidakefektifan pola irama, dan kesulitan
napas teratasi dengan kriteria bernapas
hasil : R: menentukan tindakan
a. Status pernafasan : selanjutnya untuk
ventilasi mengoptimalkan fungsi
(Kode NOC: 0403) pernapasan dan
1. Frekuensi napas : (16- mengevaluasi
20x/menit) keefektifan tindakan
2. Penggunaan otot bantu penatalaksanaan
napas (-) 2. Monitor pola napas
3. Retraksi dinding dada (-) R: menentukan tindakan
4. Keluhan sesak tidak ada selanjutnya untuk
b. Keparahan respiratory : mengoptimalkan fungsi
alkalosis pernapasan dan
(Kode NOC : 0604) mengevaluasi
1. Keluhan pusing tidak ada keefektifan tindakan
2. Penurunan PH plasma penatalaksanaan
darah 3. Monitor saturasi oksigen
R: mengevaluasi
keefektifan terapi
oksigen
4. Catat pergerakan dada,
kesimetrisan,
penggunaan otot bantu
nafas, serta retraksi
dinding dada.
R: menentukan tindakan
 selanjutnya untuk
mengoptimalkan fungsi
pernapasan dan
mengevaluasi
keefektifan tindakan
penatalaksanaan
5. Monitor keluhan sesak
nafas, dan kegiatan yang
meningkatkan atau
memperburuk kondisi
R: menentukan tindakan
selanjutnya untuk
mengurangi sesak
6. Kolaborasi pemberian
terapi nafas (nebulizer)
R: membantu
mengurangi sesak napas
b. Terapi Oksigen
1. Batasi aktivitas merokok
R: mengurangi keluhan
sesak napas
2. Pertahankan kepatenan
jalan napas
R: mengoptimalkan
proses pernapasan agar
suplai oksigen terpenuhi
3. Berikan oksigen sesuai
indikasi
R: meringankan sesak
napas
4. Monitor aliran oksigen

3. Senin/ 7 Setelah dilakukan tindakan
September keperawatan 3 x 24 jam
2020 masalah hambatan mobilitas
fisik teratasi dengan kriteria
hasil :
1. Menunjukkan
penggunaan alat bantu
secara benar dengan
pengawasan.
2. Meminta bantuan untuk
beraktivitas mobilisasi
jika diperlukan.
3. Menyangga BAB
4. Menggunakan kursi roda
secara efektif.
R: mendukung
pemberian oksigen agar
efektif
5. Monitor efektifitas terapi
oksigen (tekanan
oksimetri)
R: mengevaluasi
keefektifan dari tindakan
yang diberikan dan
menentukan tindakan
lanjutan jika terapi yang
diberikan tidak berhasil
1. Ajarkan klien tentang Miranti N.
dan pantau penggunaan
alat
R: Mengajarkan klien
tentang dan pantau
penggunaan alat bantu
mobilitas klien lebih
mudah.
2. Bantu mobilitas.
R: Membantu klien
dalam proses
perpindahan akan
membantu klien
latihan dengan cara
tersebut
3. Ajarkan dan bantu klien
dalam proses
perpindahan.
R: Pemberian penguatan
 positif selama aktivitas
akan membantu
klien semangat dalam
latihan.
4. Berikan penguatan
positif selama
beraktivitas.
R: Mempercepat klien
dalam mobilisasi dan
mengkendorkan
otot-otot
5. Dukung teknik latihan
ROM
R: Mengetahui
perkembangan
mobilisasi klien sesudah
latihan ROM
6. Kolaborasi dengan tim
medis tentang mobilitas
klien
R: Kolaborasi dengan
tim medis dapat
membatu peningkatkan
mobilitas
pasien seperti kolaborasi
dengan fisioterapis
 LAPORAN ANALISA SINTESA KETERAMPILAN
(Prosedur medik yang baru dipelajari / tindakan keperawatan yang dilakukan)

Nama : Miranti Nisrina Nugrahanti

NIM: 2010721055

1. Tindakan Keperawatan : Memberikan terapi oksigen

Nama Klien : Tn. X
Diagnosa Medik : ARDS
2. Pengertian :
Oksigenasi merupakan salah satu kebutuhan yang diperlukandalam proses kehidupan karena
oksigen sangat berperan dalam prosesmetabolisme tubuh. Sistem pernafasan berperan penting
untuk mengatur pertukaran oksigen dan karbondioksida antara udara dan darah.
Oksigendiperlukan oleh semua sel untuk menghasilkan sumber energi, adenasinetriposfat (ATP),
karbondioksida dihasilkan oleh sel-sel yang secarametabolisme aktif dan membentuk asam yang
harus dibuang dari tubuh.Pernafasan adalah mekanisme tubuh menggunakan prtukaran udara
antaraatmosfer dengan darah dengan sel (Potter & Perry, 2008)

3. Diagnosa Keperawatan:
a. Gangguan pertukaran gas b.d Ketidakseimbangan ventilasi perfusi d.d Gas darah arteri
abnormal (Asidosis Respiratory & Metabolik), napas cuping hidung, dispnea, takipnea,
pusing, takikardia, warna kulit pucat.
b. Ketidakefektifan pola nafas b.d Hiperventilasi d.d pernapasan cuping hidung, penggunaan
otot bantu napas, dispnea, dan takipnea
c. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh. Berhubungan dengan Kurang
asupan makanan

4. Tujuan Tindakan :
a. Mempertahankan suplai oksigen pasien
b. Memenuhi kebutuhan oksigen pasien
c. Menjaga keseimbangan ventilasi

5. Prinsip tindakan dan rasional :

Prinsip Tindakan
Prinsip umum :
1. Cuci tangan
2. Gunakan handsconec.
3. Mengatur posisi klien.
4. Hubungkan kanul selang oksigen dan memastikan volume air steril
dalam tabung pelembab (humidifier) sesuai ketentuan.
5. Kaji kelancaran aliran oksigen (dengan menggunakan punggung tangan
apakah sudahada ada aliran udara yang keluar dari nasal kanul).
6. Atur aliran oksigen sesuai dengan indikasi atau instruksi.
7. Pasang nasal kanul pada hidung klien dan atur pengikatan menggunakan
plester agar klien lebih merasa nyaman.
8. Lepas handscone, cuci tangan

6. Bahaya dan pencegahan :

a. Bahaya : Bahaya yang dapat terjadi untuk pemberian O2 yang berlebihan
 adalah timbulnya kondisi hiperpneu karena konsentrasi O2 dalam darah yang terlalu tinggi.
b. Pencegahan : Pemberian jumlah oksigen/liter harus sesuai dengan indikasi pasien

7. Hasil yang didapatkan / pencapaian tujuan :

Pemberian oksigen sudah dilakukan dapat memenuhi kebutuhan oksigen pasien.

8. Identifikasi tindakan yang lain :

Pantau TTV dan saturasi oksigen serta memberitahukan kepada keluarga pasien untuk memberi
tahu bila tabung / air steril sudah habis

9. Evaluasi diri :
Praktikan mampu melakukan dengan tindakan sesuai dengan SOP