PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES SURYA GLOBAL

YOGYAKARTA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Identitas Klien

Nama : Tn. S Alamat : Klaten

Usia : 61 tahun Tanggal masuk : 30 Mei 2023
Jenis kelamin : laki-laki No.RM : 261xxx
Agama : islam Diagnosa Medis : Cidera Kepala Ringan

Keluhan Utama : Post KLL, kepala terbentur, nyeri kepala, pasien tampak meringis, gelisah
dan terpasang oksigen 3 lpm.

Pengkajian Primer

Airway Jalan nafas bebas, tidak terdapat sumbatan jalan nafas, terdapat cidera pada
kepala, terdapat luka pada bagian pipi kiri pasien, mata lebab kebiruan

Breathing Klien bernafas dengan spontan, tidak ada penggunaan alat bantu nafas, pasien
mengatakan tidak sesak, irama nafas reguler, RR: 20 x/menit, SpO2: 97%

Circulation Nadi teraba kuat, frekuensi nadi kuat 123x/menit, , akral teraba hangat, TD: 190/
112 mmhg, CRT <2 detik, turgor kulit normal.

Disability Keadaan umum: lemah, kesadaran : compos mentis, GCS: (E:4, V:5, M:6), pupil
isokor dan berespon terhadap cahaya

Eksposure Adanya trauma pada bagian kepala

TTV TD: 190/112 mmhg RR: 20 x/menit SpO2: 97%

N: 123 x/menit S: 36,3 C
Pengkajian Sekunder

Allergies Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan atau obat-obatan

Medications Intervensi yang diberikan

• Memasang Infus NACL 0,5 % 20 tpm
• Inj Ranitidine 1 amp
• Inj Ondancentron 1 amp
• Inj Ketorolac 1 amp
• Inj Phenistoin 100mg
• Mannitol 200cc
• Memposisikan pasien head up 300
• Inj Ceftriaxon 1gr
• Inj Mecobalamin 500mg
• citicholin 500mg

Past Illness
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya

Last Meal Keluarga pasien mengatakan terakhir makan tadi sore -+ pukul 17,00 dengan
nasi dan ikan, dan minum kopi

Event Pada tanggal 30 Mei 2023 pasien datang ke IGD pada pukul 08.32 dengan post
kecelakaan lalu lintas, saat ditanya pasien tidak ingat kejadian, pasien diantar
warga yang berada di lokasi kejadian, terdapat cidera pada bagian kepala pasien,
saa datang pasien langsung di infus NACL 0,5 % 20 tpm dan dilakukan perawatan
luka, pengambilan darah lengkap, ronxen thorax. CT-scan kepala

Pengkajian Head To Toe

kepala Inspeksi : terdapat cidera pada kepala klien, terdapat pembekakan pada wajah
sebelah kanan klien

Palpasi : terdapat nyeri tekan

Leher Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, atau luka pada leher klien
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Thorax Inspeksi : Retraksi dada simetris, warna kulit sama dengan kulit lainnya, tidak
ada lesi, tidak ada jejas
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
Perkusi : sonor
Abdoment Inspeksi : tidak terdapat luka atau pembesaran pada perut

Palpasi : ada nyeri tekan di perut bagian bawah

Genetalia
Pasien terpasang kateter

Ekstremitas Atas :
• I : ekstermitas kanan dan kiri simetris, pasien terpasang infus di tangan kiri,
terdapat luka goresan ditangan kanan dan kiri pasien
P : tidak terdapat edema
• Bawah :
• I: kaki kanan dan kaki kiri simetris, terdapat luka goresan di kedua lutut dan
telapak kaki pasien
Keuatan otot
1 1
1 1
Keterangan
0 : tidak ada kontraksi otot sama sekali
1 : hanya kontraksi
2: hanya bergeser
3 : hanya bisa mengangkat tetapi tidak mampu menahan gravitasi
4 : mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu menahan beban
5 : mampu melawan beban
 Pemeriksaan penunjang dan terapi medis

Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis

Thorax : • Hemoglobin : 15,2 Ct-scan kepala: • Infus NACL 0,5 %
Kesan: g/dl Kesan: 20 tpm
• Contusio pulmonum • Leukosit : 12,620 • ICH di lobus • Inj Ranitidine 1 amp
sinistra /mm3 tempolar kanan 4,1 x • Inj Ondancentron 1
• Efusi pleura sinistra • Hematokrit: 45 % 6,5 x 3,05 cm, amp
dengan fraktur costa • Eritrosit : volume 42 cc • Inj Ketorolac 1 amp
4,5 sinistra pars lateral 4.49jt/mm3 disertm perifocal • Inj Phenistoin
(hematothorak) • Trombosit: edema di sekitarnya 100mg
• Cardiomegali 256,000/mm3 dengan midline • Mannitol 200cc
• aortosklerosis • MCV :92 fl shifting • Inj Ceftriaxon 1gr
• MCH : 31 pg • EDH, SHD dan SAH • Inj Mecobalamin
• MCHC: 34 g/dl di regio 500mg
• LED : 10 mm/jam temporarietal kanan
• Eosinofil : 1 % • citicholin 500mg
• Hematoma di regio
• Basofil : 0% periorbita kiri
• Batang:0% meluas ke
• Segmen: 77 % cepholohematoma
• Limfosit: 18 % regio
• Monosit: 4 % temporoparietal kiri
• NLR: 4.24 • Hematoma di sinus
• ALC: 2290 /ul maksilaris kanan,
• SGOT: 44 U/L sphenoid, kanan,
• SGPT: 54 U/L ethmoidalis kiri,
• Ureum : 39 mg/dl frontalis kanan kiri
• Creatinin: 37 disertai fracture
• Glukosa Darah processus
Sewaktu: 180 mg/dl zygomaticus os
• Natrium: 153.02
mmol/L
• Kalium : 3,80
mmol/L
Clorida : 98.75 mmol/L
 Analisa Data

Tgl/Jam Symptom Problem Etiologi

30 Mei DS: Cidera kepala Resiko perfusi
2023 • pasien mengatakan nyeri dibagian serebral tidak efektif
kepala
• P: nyeri kepala post KLL
• Q: cekot cekot
• Q: kepala
• S: 8
• T: nyeri hilang timbul
DO:
• terdapat cidera pada kepala,
terdapat luka pada bagian pipi
pasien, mata lebab kebiruan
• klien tampak gelisa dan cemas
• TD: 190/112 mmhg RR: 20
x/menit SpO2: 97%
N: 123 x/menit S: 36,3 C

30 Mei DS: Agen Pencedera Fisik Nyeri Akut (D.0077)

2023 • pasien mengatakan nyeri dibagian (D.0077)
kepala
• P: nyeri kepala post KLL
• Q: cekot cekot
• Q: kepala
• S: 8
• T: nyeri hilang timbul
DO:
• Pasien tampak meringis
• Pasien tampak gelisah
• Terpasang oksigen 3 lpm
• TD: 190/112 mmhg RR: 20
x/menit SpO2: 97%
N: 123 x/menit S: 36,3 C
 Rencana Asuhan Keperawatan

Tgl/jam Diagnosa SLKI SIKI TTD

Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen peningkatan tekanan
serebral tidak selama 1x8 jam diharapkan perfusi intrakranial (I.-9325)
efektif b.d Cidera serebral meningkat dengan kriteria hasil:
kepala Observasi :
Perfusi Serebral (L.2014) - Identifikasi penyebab TIK FILJAH
- Monitor tanda/gejala
- Tingkat kesadaran dari cukup menurun peningkatan TIK (mis.
(2) ke meningkat (5) Tekanan darah meningkat,
- Kognitif cukup menurun (2) ke tekanan nadi melebar,
meningkat (5) bradikardia, pola nafas reguler
- Tekanan intra kranial cukup meningkat pola nafas ireguler, kesadaran
(2) ke menurun (5) menurun)
- Sakit kepala cukup meningkat (2) ke - Monitor status pernafasan
menurun (5) - Monitor intake dan output
- Gelisah cukup meningkat (2) ke cairan
menurun (5) Terapeutik:
- Kecemasan cukup meningkat (2) ke - Menimalkan stimulus dengan
menurun (5) menyediakan lingkungan yang
- Tekanan darah dari cukup memburuk tenang
(2) ke membaik (5) - Berikan posisi semi fowler
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
- Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi:
- Kolabarasi pemberian sedasi
dan anti konvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis, jika perlu

Nyeri Akut Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri (1.08238)

(D.0077) b.d Agen keperawatan selama 1x8 jam tingkat O (observation)
Pencedera Fisik nyeri menurun (L.08066) dengan 1. Identifikasi lokasi,
(D.0077) kriteria hasil: karakteristik, durasi,
- Keluhan nyeri dari cukup (2) ke frekuensi, kualitas, FILJAH
menurun (5) intensitas nyeri
- Meringis dari cukup (2) ke menurun 2. Identifikasi skala nyeri
(5)
T (terapeutik)
3. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
Kompres air dingin/hangat,
nafas dalam dll)
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
 5. Atur posisi tidur pasien
yang nyaman

E (education)
6. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
7. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
8. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat

C (collaboration)
kolaborasikan pemberian analgetik,
jika perlu

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Tgl/jam Diagosa Implementasi Evaluasi TTD

1 30 Mei Resiko - Mengidentifikasi penyebab S:
2023 perfusi TIK - Pasien mengatakan nyeri pada
serebral tidak - Memonitor tanda/gejala bagian kepala
efektif b.d peningkatan TIK (mis. - Pasien mengatakan tidak memiliki FILJAH
cidera kepala Tekanan darah meningkat, riwayat alergi obat ataupun
tekanan nadi melebar, makanan
bradikardia, pola nafas
reguler pola nafas ireguler, O:
kesadaran menurun) - Keadaan umum: lemah, kesadaran :
- Memonitor status pernafasan compos mentis, GCS: (E:4, V:5,
- Memonitor intake dan output M:6), pupil isokor dan berespon
cairan terhadap cahaya
- Meminimalkan stimulus - TD: 190/112 mmhg RR: 20
dengan menyediakan x/menit SpO2: 97%
lingkungan yang tenang N: 123 x/menit S: 36,3 C
- Memberikan posisi semi - O2 NK terpasang 3 lpm
fowler • Infus NaCL 0,5 % terpasang
- Mencegah terjadinya kejang • Obat masuk
- Menghindari pemberian A: masalah teratasi sebagian
cairan IV hipotonik P:
- Mempertahankan suhu tubuh - lanjutkan intervensi
normal - Anjurkan pasien rawat

2 30 Mei Nyeri akuT S: pasien mengatakan nyeri

20123 b.d agen - Mengidentifikasi lokasi O: - GCS: (E: 4, M: 6, V: 5)
08.00 pencedera nyeri, intensitas nyeri - TD: 190/112 mmHg
08.30 fisik - Mengidentifikasi skala nyeri - N:123x/menit
09.00 - Mengidentifikasi respon - RR: 20x/menit FILJAH
nyeri - S: 36,30 C
- Memberikan teknik non - SPO2: 98%
farmakologis A: masalah teratasi sebagian
- Berkolaborasi pemberian P: lanjutkan intervensi
analgesik, jika perlu