PERDARAHAN

SUBARACHNOID
Najmina Amaliya
H1A010031
Definisi
Perdarahan tiba-tiba ke dalam rongga diantara otak dan selaput otak
(rongga subaraknoid).2 diantara lapisan dalam (pia mater) dan lapisan
tengah (arachnoid mater) para jaringan yang melindungan otak
(meninges).4
Epidemiologi4
6-7 kasus dari 100.000 per tahunnya
Usia terbanyak : 40-60 tahun
Perbandingan laki-laki dan perempuan 6:1
Etiologi4
Patofisiologi2,4
Hemodinamika otak terjadi pelukaan pembuluh darah
aneurisma pembuluh darah terbentuk
Resiko pecah aneurisma pembuluh darah bergantung
pada diameter-nya dan jika mengenai pembuluh darah
bagian posterior resikonya lebih besar
 Resiko kumulatif terjadi perdarahan subarachnoid dalam
5 tahun sesuai diameter aneurisma pembuluh darah :
a. 0 % d < 7 mmm
b. 2,6 % d = 7-12 mm
c. 14,5 % d = 13-24 mm
d. 40 % d > 25 mm
. Jika aneurisma pada pembuluh darah bagian posterior :
a. 2,6 % d < 7 mmm
b. 14,5 % d = 7-12 mm
c. 18,4 % d = 13-24 mm
d. 50 % d > 25 mm
Gejala Klinis
Nyeri kepala sangat hebat
Penurunan kesadaran
Nuchial rigidity (kaku kuduk)
Mual, muntah, fotofobia tidak spesifik terjadi
Bangkitan : jika usia < 40 tahun, timbul hidrosefalus atau
vasospasme
Perdarahan intraokular : peningkatan TIK
Defisit neurologis : tidak selalu ditemukan
 Gejala klinis Perdarahan Intraserebral Perdarahan Stroke Nonhemoragik
(PIS) Subarakhnoid (PSA) (SNH)

Gejala deficit fokal Berat Ringan Berat/ringan

Awitan (onset) Menit/jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)

Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada

Muntah pada Sering Sering Tidak, kecuali lesi di

awalnya batang otak

Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering

Kaku kuduk Jarang Biasa ada Tidak ada

Kesadaran Biasa hilang Bisa hilang sebentar Dapat hilang

Hemiparesis Sering sejak awal Awal tidak ada Sering sejak awal

Deviasi mata Bias ada Jarang Mungkin ada

Likuor Sering berdarah Berdarah Jernih

Manifestasi Klinis
Nyeri kepala yang terasa sangat berat
Kaku kuduk
Mual, muntah, dan fotofobia tidak spesifik
Defisit neuorologis dapat tidak ada dapat ditemukan
pada perdarahan yang sampai intraparenkim, terjadi
kompresi pada nervus kranialis atau lesi iskemik karena
vosospasme.
Bangkitan dapat terjadi 7% : usia kurang dari 40 tahun,
terjadi hidrosefalus dan perdarahan berulang yang segera
terjadi
Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang gold standar dengan CT Scan
tanpa kontras
Grading Hunt dan Hess
Derajat 0 : tidak ada gejala dan aneurisma belum ruptur
Derajat 1 : sakit kepala ringan
Derajat 2 : sakit kepala hebat, tanda rangsang meningeal,
dan kemungkinan adanya defisit saraf kranialis
Derajat 3 : kesadaran menurun, defisit fokal neurologi
ringan
Derajat 4 : stupor, hemiparesis sedang samapai berat,
awal deserebrasi
Derajat 5 : koma dalam, deserebrasi
Grading World Federation of Neurosurgeont (WFN)

WFN Grade GCS Motor defisit

I 15 Tidak ada

II 14-13 Tidak ada

III 14-13 Ada

IV 12-7 Ada/tidak ada

V 6-3 Ada/tidak ada

Terapi
Prinsip Terapi :
- Untuk menghindari terjadi peningkatan tekanan
intrakranial kepala ditinggikan saat tidur, terapi
medikamentosa seperti pada stroke predarahan
- Untuk menghindari terjadi vasospasme calcium
channel blocker Nimodipine 60 mg p.o/n.g setiap 4 jam
selama 21 hari
- Atasi keluhan lainnya bila ada
Komplikasi
Hidrosefalus dapat terbentuk dalam 24 jam pertama
karena obstruksi aliran CSS dalam sistem ventrikular oleh
gumpalan darah.
Perdarahan ulang pada PSA muncul pada 20% pasien
dalam 2 minggu pertama. Puncak insidennya muncul
sehari setelah PSA. Ini mungkin berasal dari lisis
gumpalan aneurisma.
Vasospasme dari kontraksi otot polos arteri merupakan
simtomatis pada 36% pasien.
Defisit neurologis dari puncak iskemik serebral pada hari
4-12.
Prognosis
Munculnya defisit kognitif, bahkan pada kebanyakan pasien yang
dianggap memiliki hasil akhir yang baik.
Lebih dari 1/3 yang selamat dari PSA memiliki defisit neurologis mayor.
Faktor yang mempengaruhi angka morbiditas dan mortalitas adalah
sebagai berikut:
Beratnya perdarahan
Derajat vasospasme serebral
Muculnya perdarahan ulang
Lokasi perdarahan
Usia dan kesehatan keseluruhan pasien
Kemunculan kondisi komorbid dan sumber dari rumah sakit (misal infeksi, infark
miokard)
Angka ketahanan hidup dihubungkan dengan tingkatan PSA saat munculnya.
Laporan menggambarkan angka ketahanan hidup 70% untuk grade I, 60% untuk
grade II, 50% untuk grade III, 40% untuk grade IV dan 10% untuk grade V.

Identitas
Nama : Tuan S.
Usia : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Aikmel, Lombok Timur
Suku : Sasak
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
No. RM : 59 06 89
MRS : 1 April 2017
Tanggal pemeriksaan: 6 April 2017
Anamnesis
KU : penurunan kesadaran
RPS : Pasien datang ke RSUD Provinsi NTB sebagai pasien rujukan dari RSUD
Selong pada tanggal 1 April 2017. Pasien mengeluhkan sejak dua hari terakhir
sering mengalami penurunan kesadaran dengan durasi kurang lebih selama lima
menit. Pasien menyangkal mengalami trauma sebelum terjadi penurunan
kesadaran dua hari sebelum masuk rumah sakit. Akan tetapi pasien
mengeluhkan adanya nyeri kepala hebat yang dirasakan sebelum akhirnya
mengalami penurunan kesadaran dan sadar kembali. Setelah sadar kembali
pasien merasa masih mengalami nyeri kepala hebat yang tidak bisa hilang
dengan obat yang telah pasien konsumsi. Keesokan harinya kemudian pasien
kembali mengalami penurunan kesadaran sehingga pasien dibawa oleh keluarga
ke rumah sakit untuk pemeriksaan lebih lanjut. Selain merasakan nyeri kepala,
pasien juga merasa bagian kepala belakang dengan daerah sekita tengkuk
terasa kaku. Pasien menyangkal mengalami muntah sebelum dan setelah terjadi
penurunan kesadaran beberapa kali sebelum masuk rumah sakit. Pasien
memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol karena pasien tidak rutin setiap
hari meminum obat, hanya meminum obat dulu saat pasien pertama kali
diberitahu memiliki tekanan darah tinggi.
 RPD : Riwayat kencing manis, penyakit ginjal, penyakit
jantung dan riwayat trauma disangkal.
RPK : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
keluhan seperti pasien saat ini namun terdapat riwayat
keluarga yang memiliki tekanan darah tinggi seperti
pasien. Riwayat , diabetes mellitus, penyakit jantung
dalam keluarga juga disangkal.
Pemeriksaan Fisik
Vital Signs
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit, regular, kuat angkat
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 37 C

Status generalis : dbn

Pemeriksaan Neurologis
Ransangan Meningeal : kaku kuduk postif
Status neurologis : dbn (tidak ada defisit neurologis)
Resume
Pasien laki-laki usia 56 tahun datang dengan keluhan
penurunan kesadara berkali-kali. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan keadaan umum pasien gelisah, GCS
E3V4M6, tekanan darah 110/80 mmHg. Nadi 88x/menit,
laju pernapasan 20x/menit, suhu aksila 37oC. Pada
pemeriksaan ransangan meningeal terdapat kaku kuduk
dan pada pemeriksaan neuorologis tidak terdapat defisit.
Pada pemeriksaan motorik tidak terdapat kelemahan alat
gerak dengan refleks fisiologis dan patologis normal.
Assesment
Diagnosis klinis : Laki-laki, 56 tahun, penurunan
kesadaran dengan GCS E3V4M6
Diagnosis topis : Subarachnoid space
Diagnosis etiologi : Perdarahan Sub Arachnoid (SAH)
Palaning
Diagnostik :CT Scan kepala tanpa kontras, pemeriksaan
lab
Konsul bedah saraf
Medikamentosa :
Pemasangan NGT
IVFD RL 20 tpm
Citicholin 3 x 500 mg iv
Ketorolac 3 x 10 mg iv
Ceptriaxon 1 gr iv
Kalnex 3 x 50 mg iv
Aprazolam 1 x 0,5 mg
Nimodipin
Time Subject Object Assessment Planning

2/4/2017 Sakit kepala GCS E3V4M6 SAH RL 20 tpm

TD : 110/70 mmHg Citicolin inj 500mg/8jam
Nadi 78x/m Apilet tab 1x1
RR 20x/m CPG tab 1x75mg
T :36,6 Neurodex tab 1x1

Motorik 5/5

3/4/2017 Sulit Tidur GCS E3V4M6 SAH Terapi lanjut

TD : 120/80 mmHg Alprazolam
Nadi 80x/m
RR 20x/m
T :36,4

Motorik 5/0

4/4/2017 Sulit Tidur GCS E3V4M6 SAH Terapi lanjut

TD : 130/80 mmHg Co bedah saraf
Nadi 82x/m
RR 20x/m
T :36,5

Motorik 5/5

5/4/2017 - GCS E3V4M6 SAH Terapi Lanjut

TD : 130/80 mmHg Aprazolam stop
Nadi 78x/m Operasi di tunda karna CT Scan belum dibaca
RR 20x/m
T :36,4

Motorik 5/5

6/4/2017 - GCS E3V4M6 SAH Terapi Lanjut

TD : 130/80 mmHg Co bedah saraf untuk operasi
Nadi 78x/m
RR 20x/m
T :36,4

Motorik 5/5
 PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Pembahasan
Pasien usia 56 tahun, merokok dengan riwayat hipertensi
tidak terkontrol.
Mengalami nyeri kepala hebat mendadak dengan
penurunan kesadaran
Pemeriksaan fisik didapatkan kaku kuduk
 Nyeri kepala yang hebat + penurunan kesadaran
curiga kelainan vaskular
Pemeriksaan fisik menunjukkan kaku kuduk (+)
gangguang vaskular yang disertai tanda meningeal positif
SAH
Tanda klinis dikonfirmasi dengan pemeriksaan penunjang
CT scan tanpa kontras
Terapi
Medikamentosa :
Pemasangan NGT
IVFD RL 20 tpm
Citicholin 3 x 500 mg iv
Ketorolac 3 x 10 mg iv
Ceptriaxon 1 gr iv
Kalnex 3 x 50 mg iv
Aprazolam 1 x 0,5 mg karna pasien mengeluh susah tidur
Nimodipin untuk mencegah terjadi vasospasme
Derajat Perdarahan Subarachnoid (Hunt dan Hess)
Derajat 0 : tidak ada gejala dan aneurisma belum ruptur
Derajat 1 : sakit kepala ringan
Derajat 2 : sakit kepala hebat, tanda rangsang meningeal,
dan kemungkinan adanya defisit saraf kranialis
Derajat 3 : kesadaran menurun, defisit fokal neurologi
ringan
Derajat 4 : stupor, hemiparesis sedang samapai berat,
awal deserebrasi
Derajat 5 : koma dalam, deserebrasi
 WFN Grade GCS Motor defisit

I 15 Tidak ada

II 14-13 Tidak ada

III 14-13 Ada

IV 12-7 Ada/tidak ada

V 6-3 Ada/tidak ada

 Angka ketahanan hidup 70% untuk grade I, 60% untuk
grade II, 50% untuk grade III, 40% untuk grade IV dan
10% untuk grade V
Daftar Pustaka
Alfa AY, Soedomo A, Toyo AR, Aliah A, Limoa A, et al. Gangguan Peredaran
Darah Otak (GPDO) Dalam Harsono ed. Buku Ajar Neurologi Klinis. Edisi 1.
Yogyakarta: Gadjah Madya University Press; 2009. hal. 59-107
Lombardo MC. Penyakit Serebrovaskular dan Nyeri Kepala Dalam: Price SA
eds. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 4th ed. Jakarta:
EGC; 2008. p. 961-79
Listiono, Djoko. L. Stroke Hemorhagik. Ilmu Bedah Saraf. Jakarta : Penerbit
PT Gramedia Pustaka Utama ; 2008. pg 180-204.
Venti, Acciaresi dan Agnelli. Subarachnoid Hemorrahage : A Neuorology
Emergency. The Open Critical Care Medicine Journal Volume 4. 2011. Pg 55-
56
Machfoed, Hasan et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Saraf. Surabaya : Pusat
Penerbitan dan Percetakan Unair ; 2011. hal 105-108