Clinical Science Session

GAMBARAN RADIOLOGIS PERDARAHAN INTRAKRANIAL

Oleh :

Arina Saufi Ardi 1840312609

Aulia Latifah 1940312104

Novri Almona Putra 1840312731

Pembimbing :

dr. Tuti Handayani, Sp.Rad

BAGIAN ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

2020
 BAB 1
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Perdarahan intracranial (ICH) adalah perdarahan akut didalam tengkorak

maupun otak. Perdarahan intracranial dapat mengancam jiwa.1

Gejala stroke-seperti biasanya muncul tiba-tiba selama ICH, menyebabkan

gejala-gejala yang seperti sakit kepala, kelemahan, kebingungan, dan

kelumpuhan, terutama pada satu sisi tubuh. Penumpukan darah menempatkan

tekanan pada otak dan mengganggu pasokan oksigen. Hal ini dapat dengan cepat

menyebabkan kerusakan otak dan saraf. 1

Ini adalah keadaan darurat medis yang membutuhkan perawatan segera.

ICH tidak biasa seperti stroke iskemik (bila pembuluh darah tersumbat oleh

bekuan), tetapi lebih serius. 1

Pengobatan umumnya melibatkan operasi untuk memperbaiki pembuluh

darah yang rusak. Tergantung pada lokasi perdarahan dan jumlah kerusakan,

pengobatan jangka panjang dapat mencakup fisik, ucapan, dan terapi okupasi.

Kebanyakan orang memiliki beberapa tingkat cacat tetap.1

Perdarahan intracranial merupakan kasus gawat darurat dalam

neuroimaging. CT scan dan MRI wajib dilakukan untuk mengetahui munculnya

perdarahan pada kasus perdarahan inrakranial. perdarahan intracranial biasanya

muncul sebagai hyperdens pada CT-scan karena konsentrasi protein dan

kepadatan massa yang tinggi. namun kadang-kadang muncul sebagai lesi isodens

maupun hipodens.1

1
 Perdarahan intracranial pada MRI sangat kompleks oleh karena itu,

membutuhkan pengetahuan tentang patofisiologi degradasi darah.1

1. Batasan Masalah

Makalah ini membahas mengenai definisi, epidemiologi, patofisiologi,

diagnosis, dan tatalaksana pada perdarahan intrakranial.

1. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk memahami mengenai definisi,

epidemiologi, patofisiologi, diagnosis, dan tatalaksana pada perdarahan

intrakranial.

1. Metode Penulisan

Metode penulisan makalah ini adalah dengan studi kepustakaan.

2
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Perdarahan intrakranial adalah istilah kolektif yang mencakup berbagai
kondisi yang berbeda ditandai dengan akumulasi ekstravaskuler darah dalam
ruang intrakranial yang berbeda.2
Perdarahan intrakranial adalah keadaan kegawatdaruratan medis yang
ditandai dengan kerusakan neurologis awal ataupun kematian, muntah, perubahan
tingkat kesadaran, dan peningkatan tekanan darah pada pasien stroke akut,
dicurigai perdarahan intracranial.3

2.2 Anatomi Fisiologi

Cerebrum dan medulla spinalis diliputi oleh tiga membran, atau meningen:
duramater, arachnoid, dan piamater.4
Duramater secara konvesional terdiri dari dua lapisan; lapisan endosteal
dan lapisan meningeal. Kedua lapisan ini berhubungan erat, kecuali sepanjang
tempat-tempat tertentu dimana mereka terpisah dan membentuk sinus venosus.
Lapisan meningeal merupakan membrane fibrosa padat dan kuat yang
membungkus otak dan melanjutkan diri setelah melalui foramen magnum sebagai
duramater medulla spinalis. Duramater meliputi Falx cerebri, Tentorium cerebelli,
dan Falx cerebelli. Banyak arteri yang mendarahi duramater, yaitu arteri carotis
interna, arteri maxillaries, arteri pharyngea ascendens, arteri occipitalis, dan arteri
vertebralis. Dari sudut klinis yang terpenting adalah arteri meningea media, yang
sering rusak pada cedera kepala. Vena-vena meningea terletak di dalam lapisan
endosteal duramater. Vena meningea media mengikuti cabang-cabang arteria
meningea media dan bermuara ke dalam plexus venosus pterygoideus atau sinus
sphenoparietalis. Vena-vena terletak lateral terhadap arterinya.4
Arachnoid adalah suatu membrane lembut yang tidak permeable yang
meliputi otak dan terletak diantara piamater disebelah dalam dan duramater
disebelah luar. Membrane ini dipisahkan dari durmater oleh ruang potensial,
disebut subdural, dan dari piamater oleh subarachnoid yang terisi oleh cairan
cerebrospinalis.4

3
 Piamater adalah membran vascular yang dengan erat membungkus otak,
membungkus gyrus-gyrus dan masuk ke dalam sulcus-sulcus yang terdalam.4
Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis.
Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior dan membentuk
circulus willisi. Arteri carotis interna muncul dari sinus cavernosus pada sisi
medial processus clinoideus anterior. Kemudian arteri ini membelok ke belakang
menuju ke sulcus cerebri lateralis. Disini, arteri ini bercabang menjadi arteri
cerebri anterior dan arteri cerebri media.4

Gambar 1: penampang koronal bagian atas kepala memperlihatkan lapisan

kulit kepala, lapisan meningea.4

Arteri vertebralis, cabang dari arteri pertama A.Subclavia. Pada pinggir

bawah pons, arteri ini bergabung dengan arteri dari sisi lainnya membentuk arteri
basilaris.4
2.3 Epidemiologi
Perdarahan intrakranial merupakan peristiwa medis yang signifikan yang
menyebabkan hingga 15% dari stroke. Insidens perdarahan intrakranial adalah
sekitar 25 per 100.000 orang-tahun, dan memiliki mortalitas 40% dalam satu

4
bulan presentasi.Perdarahan intrakranial dapat terjadi pada beberapa bagian
intrakranial dan dapat disebabkan oleh patologi yang berbeda.27
2.4 Etiologi
Beberapa penyebab terjadinya perdarahan intracranial :5
· Hipertensi :
pecah di dalam otak.
· Obat-obatan
digunakan untuk pengobatan stroke dan penyakitr jantung.
· Arteri vena
· Trauma kep
· Gangguan p
· Tumor
· Amyloid an
· Perdarahan
Faktor risiko yang paling penting yang dapat dimodifikasi adalah
penggunaan tembakau, hipertensi, dan penggunaan kokain. Faktor-faktor risiko
yang tidak berubah termasuk riwayat pribadi SAH, riwayat keluarga SAH, ukuran
aneurisma yang lebih besar, jenis kelamin perempuan, penyakit jaringan ikat, dan
usia yang lebih tua. Malformasi arteriovena sering bawaan dan dapat menjadi
gejala di kemudian hari.

2.5 Patogenesis
Nontraumatic perdarahan intraserebral paling sering hasil dari kerusakan
hipertensi ke dinding pembuluh darah (misalnya, hipertensi, eklampsia,
penyalahgunaan narkoba), tetapi juga mungkin karena autoregulatory disfungsi
dengan aliran darah otak yang berlebihan (misalnya, cedera reperfusi,
transformasi hemoragik, paparan dingin), pecahnya aneurysm atau arteriovenous
malformation (AVM), arteriopati (misalnya, amiloid serebral angiopathy,
Moyamoya), diubah hemostasis (misalnya, trombolisis, antikoagulan, perdarahan
diatesis), hemoragik nekrosis (misalnya, tumor, infeksi), atau vena obstruksi
outflow (misalnya, trombosis vena cerebral).6

5
 Non penetrating dan trauma tembus kranial juga penyebab umum dari
perdarahan. Pasien yang mengalami trauma kepala tumpul dan kemudian
menerima warfarin atau clopidogrel dianggap berisiko untuk mengalami
perdarahan intrakranial traumatik. Menurut sebuah penelitian, pasien yang
menerima clopidogrel memiliki prevalensi lebih tinggi secara signifikan langsung
perdarahan intrakranial traumatik dibandingkan dengan pasien yang menerima
warfarin. Tertunda perdarahan intrakranial traumatik jarang dan hanya terjadi
pada pasien yang menerima warfarin.6
Hipertensi kronis menghasilkan vaskulopati pembuluh darah kecil yang
ditandai dengan lipohyalinosis, nekrosis fibrinoid, dan pengembangan Charcot-
Bouchard aneurisma, mempengaruhi penetrasi arteri seluruh otak meliputi
lenticulostriates, thalamoperforators, cabang paramedian dari arteri basilar, arteri
cerebellar superior, dan anterior arteri cerebellar inferior.6

2.6 Klasifikasi
Terdapat lima tipe perdarahan intrakranial yakni; perdarahan epidural, perdarahan
subdural, perdarahan subarachnoid, perdarahan intraserebral dan perdarahan
periventrikular-intraventrikular (PVH-IVH).
1. Perdarahan Epidural
a. Definisi
Perdarahan ekstradural (EDH), juga dikenal sebagai hematoma epidural,
adalah kumpulan darah yang terbentuk antara permukaan dalam tengkorak
dan lapisan luar duramater. Umumnya terkait dengan riwayat trauma dan
terkait patah tulang tengkorak. Sumber perdarahan biasanya arteri
meningeal robek (paling sering, arteri meningeal media). EDH biasanya
bikonveks dalam bentuk dan dapat menyebabkan efek massa dengan
herniasi.7
a. Epidemiologi
Biasanya perdarahan epidural terlihat pada pasien muda yang telah
menderita trauma kepala, biasanya dengan patah tulang tengkorak
terkait.7

6
b. Etiologi
Trauma adalah penyebab khas perdarahan epidural. Trauma tumpul
memberikan dampak ke kepala dari serangan, jatuh, atau kecelakaan
lainnya. Distosia, persalinan forceps, dan molding tengkorak yang
berlebihan melalui jalan lahir telah terlibat dalam perdarahan epidural
pada bayi baru lahir.8
c. Patofisiologi
Perdarahan epidural terutama disebabkan oleh gangguan struktural dari
dural dan pembuluh darah pada cranial umumnya terkait dengan patah
tulang calvarial. Laserasi arteri meningeal media dan menyertai sinus
dural adalah etiologi yang paling umum. Sejumlah kecil epidural
hematoma telah dilaporkan dengan tidak adanya trauma. Etiologinya
termasuk infeksi pada tulang tengkorak, malformasi pembuluh darah dari
duramater, dan metastasis ke tengkorak. perdarahan epidural spontan juga
dapat berkembang pada pasien dengan koagulopati berhubungan dengan
masalah medis lain (penyakit hati misalnya, stadium akhir, alkoholisme
kronis, penyakit lainnya yang berhubungan dengan disfungsi trombosit).8

d. Gambaran klinis
Tidak seperti perdarahan subdural, perdarahan epidural biasanya dipicu
oleh trauma kepala yang jelas. sebuah tanda khas dari pasien muda
adalaha adanya cedera kepala (baik selama olahraga, atau akibat dari
kecelakaan kendaraan bermotor) yang mungkin tidak kehilangan
kesadaran secara sementara. setelah cedera kembali ke tingkat kesadaran
yang normal (lucid interval), tetapi biasanya mengalami sakit kepala yang
parah. secara bertahap setelah beberapa jam berikutnya mereka akan
kehilangan kesadaran. Perdarahan epidural terus berkembang sampai
menimbulkan peningkatan tekanan intracranial dan mungkin herniasi.7,8
pupil pada sisi perdarahan pertama-tama sempit, tetapi kemudian menjadi
lebar dan tidak bereaksi terhadap penyinaran cahaya. inilah tanda bahwa
herniasi tentoral menjadi kenyataan. pada tahap kesadaran sebelum stupor
atau koma, bisa dijumpai hemiparese atau serangan fokal.9

7
e. Gambaran radiologi
· CT-scan tanpa kontras
Pada hamper setiap kasus perdarahan epidural terlihat pada CT-scan
kepala. Memberikan gambaran hematoma berbentuk bikonveks atau
menyerupai lensa cembung sering terletak di area temporal atau
temporoparietal, gambaran lain yang dapat ditemukan yaitu
pergeseran garis tengah.

Gambar-2 : gambaran bikonveks.7

· MRI
MRI dapat jelas menunjukkan pergeseran duramater yang muncul
sebagai garis hypointense pada T1 dan T2 urutan yang membantu
dalam membedakannya dari hematoma subdural. Akut EDH muncul
isointense pada T1 dan menunjukkan intensitas variabel dari hipo ke
hyperintense pada urutan T2 . EDH subakut awal muncul hypointense
pada T2 saat akhir subakut dan EDH kronis hyperintense pada kedua
T1 dan T2.

8
 Gambar-3: MRI epidural hematoma - meninggalkan proton daerah
kepadatan - hypersignal di daerah temporal kanan T2W - dura
dipandang sebagai garis hyposignal.22
· Angiografi
Hal ini dapat digunakan untuk mengevaluasi penyebab nontraumatic
dari EDH (yaitu AVM). Jarang angiography dapat menunjukkan
laserasi arteri meningeal media dan kontras ekstravasasi dari arteri
meningea dipasangkan ke vena meningea dikenal sebagai "trem track
sign".7
g. Diagnosis banding
· Hematoma subdural
Terjadi akibat pengumpulan darah diantara duramater dan arachnoid.
gambaran CT-Scan hematoma subdural, tampak penumpukan cairan
ekstraaksial yang hiperdense berbentuk bulan sabit.7,10
· Meningioma
Mungkin hyperdense, dengan meningkatkan kontras dan biasanya
jauh dari fraktur (misalnya parafalcine).7
h. Pengobatan
2 pilihan pengobatan untuk pasien tersebut adalah (1) segera intervensi
bedah dan (2) awal, konservatif, pengamatan klinis dekat dengan
kemungkinan evakuasi tertunda. Perhatikan bahwa EDH cenderung untuk
memperluas volume lebih cepat dari hematoma subdural, dan pasien
memerlukan pengamatan sangat dekat jika rute konservatif diambil.8
f. Prognosis
Bahkan dengan hematoma yang relatif besar, secara umum cukup baik,
asalkan gumpalan tersebut dievakuasi segera. Sebuah hematoma kecil
tanpa efek massa atau tanda swirl dapat diobati secara konservatif,
kadang-kadang menyebabkan kalsifikasi dari duramater.8
2. Perdarahan Subdural
a. Definisi
Subdural Hematoma (SDH) adalah kumpulan darah di bawah lapisan
dalam dari duramater tetapi eksternal untuk otak dan membran arachnoid.

9
 Subdural hematoma adalah jenis yang paling umum dari trauma lesi
massa intrakranial.11
b. Etiologi
Penyebab hematoma subdural akut meliputi berikut ini:
· Trauma kepala
· Penggunaan obat-obatan anti koagulan
· Perdarahan intrakranial nontraumatic karena aneurisma otak,
malformasi arteri, atau tumor (meningioma atau metastasis dural.
· Pascaoperasi (kraniotomi, CSF shunting)
· Hipotensi intrakranial (misalnya, setelah pungsi lumbal, lumbal CSF
kebocoran, shunt lumboperitoneal, anestesi epidural spinal.
· Pelecehan anak atau sindrom bayi terguncang (pada kelompok usia
anak)
· Spontan atau tidak diketahui (jarang)
Penyebab hematoma subdural kronis meliputi berikut ini:
· Trauma kepala (mungkin relatif ringan, misalnya, pada orang yang lebih
tua dengan atrofi serebral).
· Hematoma subdural akut, dengan atau tanpa intervensi bedah
· Spontan atau idiopatik
Faktor risiko hematoma subdural kronis meliputi berikut ini:
· Alkoholisme kronis
· Epilepsi
· Koagulopati
· Kista arachnoid
· Terapi antikoagulan (termasuk aspirin)
· Penyakit kardiovaskular (misalnya, hipertensi, arteriosclerosis)
· Trombositopenia
· Diabetes mellitus
Pada pasien yang lebih muda, alkoholisme, trombositopenia, gangguan
koagulasi, dan terapi antikoagulan oral yang telah ditemukan untuk
menjadi lebih umum. Kista arachnoid lebih sering dikaitkan dengan
hematoma subdural kronis pada pasien yang lebih muda dari 40 tahun.

10
 Pada pasien yang lebih tua, penyakit jantung dan hipertensi arteri yang
ditemukan lebih umum. Dalam sebuah penelitian, 16% pasien dengan
hematoma subdural kronis berada di terapi aspirin. Dehidrasi utama
adalah kondisi kurang umum terkait dan ditemukan secara bersamaan
hanya 2% dari pasien.11
c. Patofisiologi
Perdarahan terjadi diantara duramater dan arachnoid. Perdarahan dapat
berasal dari ruptur dari bridging vein, rupture granulasio pacchioni,
perluasan perdarahan dari fossa piamater, dan juga bisa dari perdarahan
kontusio serebri.12
c. Gambaran klinis
· sakit kepala
· kebingungan
· Perubahan perilaku
· pusing
· Mual dan muntah
· lesu atau mengantuk berlebihan
· kelemahan
· apati
· kejang11,13
e. Gambaran Radiologis
· CT-Scan
· Hiperakut
Dalam kebanyakan kasus pasien tidak dicitrakan dalam fase
hiperakut (jam pertama atau lebih), tetapi pada kesempatan ketika
hal ini dilakukan maka tampil relatif isodense ke korteks yang
berdekatan, dengan penampilan berputar-putar karena campuran
bekuan, serum dan darah tidak membeku dan berkelanjutan.
sering ada derajat pembengkakan otak yang mendasari (terutama
pada pasien muda di mana trauma kepala sering lebih parah) yang
menonjolkan efek massa yang diciptakan oleh koleksi.14
· Akut

11
 Penampilan klasik dari hematoma subdural akut adalah homogen
hyperdense ekstra-aksial berbentuk bulan sabit yang menyebar
difus.

Gambar-4: Perdarahan subdural akut14

· Subakut
Kepadatan akan turun ke~30HU dan menjadi isodense ke korteks
yang berdekatan, membuat identifikasi berpotensi rumit. Kunci
untuk identifikasi memvisualisasikan sebuah jumlah tanda-tanda
tidak langsung , termasuk :
CSF diisi sulci tidak mencapai tengkorak melainkan memudar
keluar ke subdural yang efek massa termasuk penipisan sulcal
(distorsi) dan pergeseran garis tengah, penebalan jelas korteks.

gambar-5: Darah abu-abu merupakan subakut perdarahan ,

sedangkan darah putih mewakili akut.11
· Kronis

12
 Akhirnya, subdural menjadi hipodens dan dapat mencapai ~ 0hu
dan akan isodense untuk csf, dan hygromas subdural.

Gambar-6: Non - kontras aksial CT scan menunjukkan berbentuk

bulan sabit, kronis CSF - isodense meninggalkan hematoma
subdural (panah). Ada penipisan ringan ventrikel lateral kiri.23
· MRI
Penampilan hematoma bervariasi dengan keadaan biokimia
hemoglobin yang bervariasi dengan usia hematoma. Urutan standar
yang paling sensitif adalah FLAIR .
· hiperakut
T1 : isointense ke materi abu-abu
T2 : iso ke hyperintense
FLAIR : hyperintense ke CSF
· akut
T1 : iso ke hypointense menjadi abu-abu peduli
T2 : hypointense menjadi abu-abu peduli
FLAIR : hyperintense ke CSF

13
 Gambar-7: perdarahan subdural akut pada MRI.14
· subakut
Mungkin muncul bikonveks berbentuk pada bidang koronal bukan
berbentuk sabit yang merupakan penampilan khas di pesawat
aksial
T1 : biasanya hyperintense karena adanya methaemoglobin
T2 : Penampilan variabel biasanya hyperintense
FLAIR : hyperintense

gambar-8: Aksial T1 magnetic resonance imaging menunjukkan

bilateral hematoma subdural subakut dengan intensitas sinyal
meningkat. Area intensitas menengah merupakan perdarahan lebih
akut ke dalam koleksi subakut.11
· kronis

14
 T1 : jika hematoma stabil tampaknya isointense untuk CSF, dapat
muncul hyperintense untuk CSF jika ada rebleed atau infeksi .
T2 : jika hematoma stabil tampaknya isointense untuk CSF, jika
ada rebleed hematoma appeaers hypointense
FLAIR : hyperintense ke CSF

Gambar-9: Aksial FLAIR MR menunjukkan hematoma subdural

kronis dengan sinyal hyperintense ( panah).23
f. Pengobatan
Seperti halnya pasien trauma, resusitasi dimulai dengan ABC (jalan
napas, pernapasan, sirkulasi). Semua pasien dengan Glasgow Coma Scale
(GCS) skor kurang dari 8 harus diintubasi untuk perlindungan jalan
napas. Pada pasien yang tidak memiliki efek massa yang signifikan pada
studi pencitraan dan tidak ada gejala atau tanda-tanda neurologis kecuali
sakit kepala ringan, hematoma subdural kronis telah diamati dengan scan
serial dan telah terlihat tetap stabil atau untuk menyelesaikan. Meskipun
resolusi hematoma telah dilaporkan, itu tidak dapat dipercaya diprediksi,
dan tidak ada terapi medis yang telah terbukti efektif dalam mempercepat
resolusi hematoma subdural akut atau kronis. Bedah untuk muncul
dekompresi telah dianjurkan jika hematoma subdural akut dikaitkan
dengan pergeseran garis tengah lebih besar dari atau sama dengan 5 mm.
Operasi juga telah direkomendasikan untuk hematoma subdural akut
melebihi 1 cm dengan ketebalan. Indikasi ini telah dimasukkan ke dalam
Pedoman Pengelolaan Bedah Akut Subdural hematoma yang diusulkan

15
 oleh perusahaan patungan antara Brain Trauma Foundation dan Kongres
Ahli Bedah Neurologi, dirilis pada tahun 2006.11
d. Prognosis
Meskipun hematoma subdural sering dianggap sebagai entitas yang relatif
jinak perlu dicatat bahwa angka kematian di hematoma subdural akut
yang membutuhkan pembedahan sebenarnya sangat tinggi (50-90%),
terutama pada pasien yang antikoagulan, dan hanya 20% pulih
sepenuhnya.

3. Perdarahan Subarachnoid
a. Definisi
Perdarahan subarachnoid ( SAH ) adalah salah satu jenis perdarahan
intrakranial ekstra-aksial dan menunjukkan adanya darah dalam ruang
subarachnoid.15,16
b. Etiologi
Perdarahan subarachnoid adalah perdarahan antara mater arachnoid dan
pia. Secara umum, trauma kepala adalah penyebab paling umum, tetapi
traumatis perdarahan subarachnoid biasanya dianggap sebagai gangguan
yang terpisah. Spontan (primer) perdarahan subarachnoid biasanya hasil
dari pecahnya aneurisma. Sebuah bawaan intrakranial saccular atau berry
aneurisma adalah penyebab di sekitar 85 % pasien. Perdarahan dapat
berhenti secara spontan. Aneurisma perdarahan dapat terjadi pada semua
usia, tetapi paling sering terjadi dari usia 40-65. Penyebab kurang umum
adalah aneurisma mikotik, malformasi arteri, dan gangguan perdarahan.17
c. Patofisiologi
Darah di ruang subarachnoid menyebabkan meningitis kimia yang umum
meningkatkan tekanan intrakranial untuk hari atau beberapa minggu.
Vasospasme sekunder dapat menyebabkan iskemia otak fokal; sekitar
25% dari pasien mengembangkan tanda-tanda serangan transient
ischemic (TIA) atau stroke iskemik. Edema otak maksimal dan risiko
vasospasme dan infark berikutnya (disebut otak marah) adalah tertinggi di
antara 72 jam dan 10 hari. Hidrosefalus akut sekunder juga umum. Suatu

16
 perdarahan ulang kadang-kadang terjadi, paling sering dalam waktu
sekitar 7 hari.17
a. Gejala Klinis
Gejala utama adalah nyeri kepala yang baru dirasakan nyeri sekali dan
baru pertama kalinya dirasakan oleh pasien dan secara tiba-tiba
(thunderclap headache). Hal ini sering lebih nyeri pada bagian dekat
belakang kepala. Banyak orang sering menggambarkannya sebagai "sakit
kepala terburuk yang pernah dirasakan" dan tidak seperti jenis lain dari
nyeri kepala. Gejala lain :
· Penurunan kesadaran dan kewaspadaan.
· Ketidaknyamanan mata dalam cahaya terang ( fotofobia ).
· Mood dan kepribadian perubahan, termasuk kebingungan dan mudah
tersinggung.
· Nyeri otot ( terutama nyeri leher dan nyeri bahu).
· Mual dan muntah.
· Mati rasa di bagian tubuh.
· Leher kaku.
· Masalah penglihatan; termasuk penglihatan ganda, bintik-bintik buta,
atau kehilangan penglihatan sementara di satu mata.16
e. Gambaran Radiologis
· CT-Scan
Sensitivitas CT adanya darah subarachnoid sangat dipengaruhi oleh
jumlah darah dan sejak perdarahan. Diagnosis dicurigai ketika bahan
hyperattenuating terlihat mengisi ruang subarachnoid. Paling umum
ini jelas di sekitar lingkaran Willis, karena sebagian besar aneurisma
berry terjadi di wilayah ini (~65%), atau dalam fissure Sylvian
(~30%) ref diperlukan. Sejumlah kecil darah kadang-kadang dapat
dilihat di fossa interpeduncular, muncul sebagai segitiga hyperdense
kecil, atau dalam tanduk oksipital dari ventrikel lateral. Pendarahan
subarachnoid dikelompokkan menjadi empat kategori menurut jumlah
darah dengan skala Fischer.15

17
 Gambar-10: Ada tinggi-redaman darah di celah Sylvian (panah biru)
dan fisura interhemispheric (panah merah).24
· MRI
MRI sensitif terhadap darah subarachnoid dan mampu
memvisualisasikan dengan baik dalam 12 jam pertama biasanya
sebagai hyperintensity dalam ruang subarachnoid pada FLAIR.

Gambar- 11: FLAIR-MRI menunjukkan hyperintense frontal bilateral

dan parietal sulci (panah), konsisten dengan perdarahan subarachnoid

18
 akut. Kelainan MRI lebih mencolok dan lebih luas daripada yang
ditunjukkan oleh CT.25
· DSA: Angiografi
Digital pengurangan kateter angiography tetap Gold Standard untuk
diagnosis dan karakterisasi kelainan pembuluh darah dan di banyak
pusat, bahkan jika lesi penyebab diidentifikasi pada MRA atau CTA
dan diperkirakan membutuhkan manajemen bedah, studi kateter
dilakukan. Manfaat dari DSA adalah dua kali lipat : resolusi spasial
yang lebih tinggi : lebih mampu untuk menggambarkan pembuluh
darah kecil dan ciri morfologi vaskular (misalnya aneurisma leher dan
penggabungan pembuluh yang berdekatan). resolusi temporal: kontras
dapat dilihat untuk mencuci masuk dan keluar dari malformasi
vaskular, memberikan informasi penting dalam hal (misalnya
malformasi arteriovenosa (AVM) atau fistula arteriovenosa dural
(DAVF)) Selain itu, tergantung pada penyebabnya, terapi
endovaskular (misalnya aneurisma melingkar) mungkin tepat.15
f. Pengobatan
Relief vasospasme terkait (terjadi pada sebanyak 50 % pasien dengan
SAH) dapat dicapai secara medis dengan calcium channel blockers.
Operasi pengangkatan dapat diindikasikan.
Kliping bedah awal digunakan untuk mencegah perdarahan ulang.
Manajemen endovascular juga sekarang banyak digunakan.24

b. Prognosis
Sekitar 35% dari pasien meninggal setelah aneurisma pertama perdarahan
subarachnoid; lain 15% meninggal dalam beberapa minggu karena
pecahnya berikutnya. Setelah 6 bulan, pecah 2 terjadi pada tingkat sekitar
3% tiap tahun. Secara umum, prognosis adalah buruk dengan aneurisma,
baik dengan malformasi arteri, dan terbaik saat angiografi pembuluh
darah tidak mendeteksi lesi, mungkin karena sumber perdarahan kecil dan
telah tertutupi.17

19
4. Perdarahan Intraventricular
a. Definisi
Perdarahan intraventrikular ( IVH ) hanya menunjukkan adanya darah
dalam sistem ventrikel otak, dan bertanggung jawab untuk morbiditas
yang signifikan karena perkembangan hidrosefalus obstruktif pada banyak
pasien. Hal ini dapat dibagi menjadi, perdarahan primer atau sekunder.
perdarahan primer menjadi jauh lebih umum daripada sekunder:
primer : temuan yang dominan adalah bahwa darah dalam ventrikel,
dengan sedikit jika ada darah parenkim.
sekunder : komponen extraventricular besar hadir (misalnya parenkim atau
subarachnoid) dengan ekstensi sekunder ke dalam ventrikel.
Pada orang dewasa perdarahan intraventrikular sekunder biasanya hasil
dari perdarahan intraserebral (biasanya basal ganglia perdarahan
hipertensi) atau perdarahan subarachnoid dengan ventrikel refluks.
Perdarahan intraventrikular adalah entitas yang berbeda dalam pediatri dan
dianggap terpisah ; melihat perdarahan intraventrikular pada bayi baru
lahir.
b. Gejala Klinis
Presentasi klinis perdarahan intraventrikular (terlepas dari penyebab)
adalah mirip dengan perdarahan subarachnoid. Pasien mengalami tiba-tiba
mengalami sakit kepala berat. Tanda-tanda meningismus juga hadir (yaitu
fotofobia, mual dan muntah, dan leher kaku). Pendarahan yang lebih besar
dapat mengakibatkan hilangnya kesadaran, kejang, dan kompresi batang
otak dengan kompromi kardiorespirasi.18,19
c. Gambaran Radiologis
· CT-Scan
Sebaliknya CT non kontras adalah andalan evaluasi akut pasien yang
datang dengan onset sakit kepala mendadak atau gejala stroke-seperti;
Darah di ventrikel muncul sebagai bahan hyperdense, lebih berat dari
CSF dan dengan demikian cenderung pool ketergantungan, terbaik
dilihat pada tanduk oksipital. Akut, jika volume darah yang signifikan
dapat mengisi ventrikel, dan bekuan membentuk 'dilemparkan'.18

20
 Gambar-12: Noncontrast CT scan menunjukkan AVM kalsifikasi dan
bergumpal IVH , setiap hyperdense.26
· MRI
MRI lebih sensitif dibandingkan CT untuk jumlah yang sangat kecil
dari darah, terutama di fossa posterior, di mana CT tetap dirusak oleh
artefak.
Kedua FLAIR dan baru-baru SWI (terutama pada 3T) yang sensitif
terhadap sejumlah kecil darah. Terutama yang terakhir akan
menunjukkan sejumlah kecil pooling darah di tanduk oksipital, dan
mengakibatkan kerentanan yang disebabkan sinyal putus 3-4.
Pada FLAIR intensitas sinyal akan bervariasi tergantung pada waktu
scan. Dalam waktu 48 jam darah akan muncul sebagai hiper-intens
untuk CSF yang berdekatan dilemahkan. Kemudian sinyal lebih
bervariasi dan bisa sulit untuk membedakan dari aliran terkait artefak
(terutama di ventrikel ketiga dan keempat) kecuali urutan lainnya juga
digunakan.18

21
 Gambar-13: IVH adalah nyata hyperintense dan mudah dilihat pada
T1.26
d. Diagnosis Banding
 Bleeding tumor?
e. Pengobatan dan Prognosis
Pendekatan pengobatan utama perdarahan intraventrikular dapat dibagi
menjadi dua : pengobatan penyebab yang mendasari perdarahan (misalnya
aneurisma, AVM). pengobatan hidrosefalus obstruktif. Kemudian hanya
mungkin memerlukan pemantauan hati-hati klinis negara dan seri CT otak
untuk menilai ukuran ventrikel, atau mungkin memerlukan penempatan
saluran ventrikel. Sejumlah pasien akan pergi untuk meminta pengalihan
CSF permanen (VP shunt) .
5. Perdarahan Intracerebral
a. Definisi
Biasanya terjadi karena cedera kepala berat, cirri khasnya adalah
hilangnya kesadaran dan nyeri kepala setelah sadar kembali. perdarahan
intracerebral biasanya disebabkan oleh trauma terhadap pembuluh darah,
timbul hematoma intraparenkim dalam waktu 30 menit – 6 jam setelah
terjadinya trauma. hematoma timbul pada daerah kontralateral trauma.3
b. Etiologi
Penyebab paling umum dari perdarahan intraserebral adalah tekanan darah
tinggi (hipertensi). Penyebab kurang umum dari perdarahan intraserebral

22
 termasuk trauma, infeksi, tumor, kekurangan pembekuan darah, dan
kelainan pada pembuluh darah (misalnya malformasi arteri).
c. Gejala Klinis
Gejala biasanya datang tiba-tiba dan dapat bervariasi tergantung pada
lokasi perdarahan . Gejala umum termasuk :
- Sakit kepala, mual , dan muntah.
- Letargi atau kebingungan.
- Kelemahan mendadak atau mati rasa pada wajah , lengan atau kaki ,
biasanya pada satu sisi.
- Penurunan kesadaran.
- Kerugian sementara visi.
- Kejang
d. Gambaran Radiologis
· CT-Scan
CT-Scan adalah X - ray noninvasif untuk meninjau struktur anatomi
di dalam otak untuk melihat apakah ada darah di otak. Sebuah
teknologi baru yang disebut CT angiografi melibatkan injeksi kontras
ke dalam aliran darah untuk melihat arteri otak.6

Gambar-14: CT-Scan perdarahan intracerebral.3

· MRI
MRI adalah tes non-invasif, yang menggunakan lapangan dan
frekuensi gelombang radio magnetik untuk memberikan tampilan
rinci dari jaringan lunak otak Anda. Sebuah MRA (Magnetic
Resonance Angiogram) adalah studi non-invasif yang sama, kecuali

23
 itu juga merupakan angiogram, yang berarti meneliti pembuluh darah
serta struktur otak.6

Gambar-15: hipertensi intracerebral hematoma MRI.3

e. Diagnosis Banding
-Bleeding tumor
f. Penatalaksanaan
Setelah penyebab dan lokasi perdarahan diketahui, perawatan medis atau
bedah dilakukan untuk menghentikan pendarahan, menghilangkan bekuan,
dan meringankan tekanan pada otak. Jika dibiarkan sendiri otak akhirnya
akan menyerap gumpalan dalam beberapa minggu-namun kerusakan pada
otak yang disebabkan oleh ICP dan darah racun mungkin ireversibel.
Umumnya, pasien dengan perdarahan kecil (<10 cm 3) dan defisit minimal
diperlakukan secara medis. Pasien dengan perdarahan cerebellar (> 3 cm 3) yang
memburuk atau yang memiliki kompresi batang otak dan hidrosefalus diperlukan
pembedahan untuk menghapus hematoma sesegera mungkin. Pasien dengan
perdarahan lobar besar (50 cm3) yang memburuk biasanya menjalani operasi
pengangkatan hematoma.6

2.10 Komplikasi
 Hidrosefalus
 Herniasi dan kematian
 Edema serebral. Edema serebral dapat disebabkan oleh iskemia, infark,
atau memar otak.

24
 Demam. Demam umum terjadi setelah perdarahan intrakranial. Faktor
risiko termasuk darah intraventrikular, darah di dekat hipofisis, kerusakan
pada hipotalamus anterior (pecahnya aneurisma arteri yang berkomunikasi
anterior yang terkenal menyebabkan demam tinggi dan berulang), dan
kateter drainase ventrikel. (sering ditempatkan untuk perdarahan
intraventrikular). Seringkali, sumber infeksi tidak ditemukan. Beban
demam yang lebih besar terkait dengan hasil yang lebih buruk setelah IPH
dan SAH.28

25
 BAB 3
KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA
1. Han S. Intracranial Hemorrhage. 2017.
https://www.healthline.com/health/extradural-hemorrhage diakses pada 5
Maret 2020

2. Frank G, Goel A. Intracranial Haemorrhage. http://radiopedia.org/ diakses

pada 5 Maret 2020
3. Snell RS, Sugiharto L. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. Jakarta; EGC.
2011.
4. Joseph PB, Harold PA, et.all. Guidelines for the Management of
Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. AHA Scientific Statement.
https://stroke.ahajournals.org diakses pada 5 Maret 2020
5. Zuccarello Mario. Intracerebral Hemorrhage. Mayfield Clinic and Spine
Institute. https://mayfieldclinic.com. Diakses pada 5 Maret 2020
6. Liebeskind DS. Lutsep, HL. Intracranial Hemorrhage.
https://emedicine.medscape.com/ diakses pada 5 Maret 2020
7. Frank G, Goel A. Extradural Haemorrhage. http://radiopedia.org/ diakses
pada 5 Maret 2020
8. Ullman JS. Epidural Hemorrhage. https://emedicine.medscape.com/
diakses pada 5 Maret 2020
9. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta; Dian Rakyat.
2010.
10. Markam S. Trauma Kapitis. Kapita Selekta Neurologi. Edisi kedua.
Gajahmada University Press. Yogyakarta: 2005.
11. Meagher RJ. Subdural Hematoma. https://emedicine.medscape.com/
diakses pada 5 Maret 2020
12. Rusdy Ghazali Malueka. Radiologi Diagnostik. Pustaka Cendekia Press;
Yogyakarta. 2011
13. Senelick Richard. 2015. Subdural Hematoma. https://m.webmd.com
diakses pada 5 Maret 2020

26
14. Gaillard Frank. Subdural Haemorrhage. http://radiopedia.org/ diakses pada
5 Maret 2020
15. Gaillard Frank. Subarachnoid Haemorrhage. http://radiopedia.org/ diakses
pada 5 Maret 2020
16. Reinhardt MR. Subarachnoid hemorrhage. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
diakses pada 5 Maret 2020
17. Giraldo EA. Subarachnoid Hemorrhage. Merckmanual.
www.merckmanuals.com diakses 5 Maret 2020
18. Knipe Henry. Intraventricular hemorrhage. http://radiopedia.org/ diakses
pada 5 maret 2020
19. Mercer JS. Intraventricular hemorrhage. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
diakses pada 5 Maret 2020
20. Octaviani D, Estiasari R, Kurniawan M, Tandian D. Perdarahan
Intraventrikuler Primer. Jakarta; FKUI RSCM. J Indon Med Assoc,
Volum: 61, Nomor: 5, Mei 2011
21. David J. Intracranial Hemorrhage. USA; Medscape. 2011.
https://emedicine.medscape.com
22. Mogoseanu M, Pascut M, Barsasteanu F, et.all. Computed Tomography
(CT) Versus Magnetic Resonance Imaging (MRI) in Evaluation of Head
Injuries. Timisoara Medical Journal. www.tmj.ro diakses 5 Maret 2020
23. Kim MS, Lee DH, et.all. A Case of Subdural hematoma in patient with
chronic myeloid leukemia treated with high-dose imatinib mesylate.
www.openi.nlm.nih.gov diakses 5 Maret 2020
24. Gershon A, Feld R, Twohig M. Subarachnoid Hemorrhage. Learning
Radiology. www.learningradiology.com diakses 5 Maret 2020
25. Xavier AR, Quershi AI, Kirmani JF, Yahia AM, Bakshi R. Neuroimaging
of Stroke. Southern Medical Journal. www.medscape.com diakses 5 Maret
2020
26. Bakshi R, Kamran S, Kinker PR, Bates VE, et.all. Fluid-Attenuated
Inversion-Recovery MRI in Acute and Subacute Cerebral Intraventricular
Hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiology 20:629-636, April 1999.
www.ajnr.org diakses 5 Maret 2020

27
27. van Asch C
Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral
haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a
systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2010;9:167-176.)

28. Naidech AM
Respir Crit Med. 2011:184;998-1006)

28