LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PERSYARAFAN DAN TRAUMA

Dosen Pembimbing :
Ns. Laksita Barbara, MN

Disusun Oleh :
Miranti Nisrina Nugrahanti 2010721055

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
TAHUN 2020

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

KASUS
Nn. S, 23 tahun dibawa ke IGD dengan ambulan setelah mengalami kecelakaan mobil dan tidak
sadarkan diri. Diketahui mobil yang dikendarai korban hilang kendali dan menabrak truk dari
arah berlawanan. Saat diselamatkan oleh petugas ambulan, pasien diketahui tidak mengenakkan
sabuk pemangan. Pasien dibawa ke IGD terpasang oksigen 15 lpm NRM, cervical neck collar,
long spine board, dan terpasang infus 18G pada lengan kirimya. Setelah pengkajian didapatkan
jalan nafas paten, tidak ada benda asing atau perdarahan dalam rongga mulut, tidak ada suara
nafas tambahan, nafas pendek dan cepat, RR 24x/menit, terdapat jejas dan crepitasi pada costae
3,7 dan 9 dextra, dan costae 4 dan 5 sinistra, tidak ada tanda tension pneumothorax, hemothorax,
atau fliel chest, saturasi oksigen 88x/menit, HR 124x/menit, TD 80/45 mmHg, akral teraba
dingin. GCS : 1,1,3 kedua pupil reaktif bilateral simetris. Terdapat hematom pada area oksipital
kiri. Terdapat deformitas bilateral pada lengan, deformitas bilateral pada femur, dan ecchymosis
pada pelvic. Tes stabilitas pelvis menunjukkan hasil negative. Dilakukan pemeriksaan CT Scan
kepala dan X-ray pelvis dengan gambaran seperti dibawah ini. Hasil pemeriksaan darah
menunjukan Hb 7,62 g/dL.

Gambar CT scan kepala Nn. S, 23 tahun.

PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
Nama : Nn. S
Umur : 23th
Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Alamat : Jakarta Selatan
Tanggal/ Jam masuk RS : 18 September 2020 / 11:16
Tanggal/ Jam pengkajian : 18 September 2020/ 11:30
Diagnosa medis :-
b. Penanggungjawab
Nama : Tn. R
Age : 55thn
Kelamin : Laki-laki
Religion : Islam
Alamat : Jakarta Selatan
Hub. Dengan pasien : Ayah

1. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke IGD dengan ambulan setelah mengalami kecelakaan mobil dan tidak
sadarkan diri. Diketahui mobil yang dikendarai korban hilang kendali dan menabrak truk
dari arah berlawanan. Saat diselamatkan oleh petugas ambulan, pasien diketahui tidak
mengenakkan sabuk pemangan.
2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
 Terdapat hematom pada area oksipital kiri. Terdapat deformitas bilateral pada lengan,
deformitas bilateral pada femur, dan ecchymosis pada pelvic. Tes stabilitas pelvis
menunjukkan hasil negative.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
c.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak ada riwayat penyakit keluarga

3. Primary Survey
a. Airway
Suara nafas crackles
b. Breathing
RR 32 x/menit, SpO2 86% (dengan oksigen 10 lpm NRM)
c. Circulation
TD 86/53 mmHg, Nadi 108 x/menit teraba lemah, akral dingin,
d. Disability
Delirium (bingung dan gelisah)
e. Exposure
Pitting edema pada kedua kaki
4. Secondary Survey
a. SAMPLE (MIVT)
1) Sign and Symptoms : Pasien lemas setelah beberapa hari nyeri dada dan sesak
2) Allergies : Pasien tidak ada alergi
3) Medications : Pasien tidak konsumsi obat
4) Last Meal : Pasien sarapan pagi dengan nasi
5) Event / evironment : Tidak ada suatu kejadian yang menyebabkan keluhan

b. Head To Toe Assessment

Head and Face Bentuk kepala simetris, posisi kepala tegak lurus dan
digaris tengah tubuh, kulit kepala tidak ada luka
ketombe / kutu, penyebaran dan pertumbuhan rambut
 rata, warna rambut hitam, warna kulit wajah tidak
pucat, tidak ada kelumpuhan otot fasialis.
Neck Bentuk leher simetris, tidak ada lesi / peradangan /
massa, kemampuan pergerakan leher baik, tidak ada
pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran limfe, tidak
ada pembesaran vena jugularis, kemampuan menelan
baik.
Chest Bentuk dada simetris, tidak ada luka, Klavikula, fossa
supra dan infraklavikula, lokasi costa dan intercosta
pada kedua sisi, tidak ada bendungan vena, takipnea
(32x/mnt), suara nafas crackles,
Abdomen and Flanks Simestris perut pasien, permukaan kulit tidak ada luka,
tidak ada nyeri tekan pada perut pasien
Pelvis and Perineum Penyebaran, pola pertumbuhan, dan kebersihan rambut
pubis baik, labia simetris atau tidak, warna mukus
membran normal merah muda, tidak ada
iritasi/inflamasi atau tidak, tidak ada keluaran sekret,
tidak ada polip/benjolan, kulit perineal lebih gelap/
halus / bersih, pada anus tidak ada hemoroid / kutil /
herpes / benjolan
Extremities Reflek biseps baik, reflek triseps baik, reflek
brachioradialis baik, reflek patella baik, reflek glabela
baik, pitting edema pada kedua kaki

5. Examination Support
1) Hasil EKG : ST depresi lead II, III, avf
2) Analisis gas darah (AGD): PaO2 52, PaCO2 28, pH 7.18, dan laktat 18
Interpretasi AGD adalah asidosis metabolik tidak terkompensasi
6. Therapy
Terapi oksigen NRM 10 lpm

DATA ANALYSIS
No Day/ Data Etiology Problem Simple
Date/ Pathway
Time
1. Jumat / Ds: Ketidakseimbangan Gangguan Infark mikoard
18 Sept - Pasien mengeluh ventilasi – perfusi pertukaran akut
2020 / sesak gas
12.00 Do: Suplai oksigen
- suara nafas ke jantung
crackles menurun
- RR 32 x/menit
- SpO2 86% Otot jantung
- Analisis gas darah mengalami
(AGD): metabolisme
PaO2: 52 anaerob
PaCO2: 28
pH 7.18 Asam laktat
laktat 18 meningkat,
- Interpretasi AGD oksigen
adalah asidosis menurun
metabolik tidak
terkompensasi Asidosis
metabolik

Mengalami
kompensasi
untuk
memenuhi
oksigen

Hiperventilasi

Sesak
 Gangguan
pertukaran gas
2. Jumat / Ds: Perubahan Penurunan infark miokard
18 Sept - afterload dan irama curah akut
2020 / Do: jantung jantung
12.00 - TD: 86/53 peningkatan
mmHg kontraktilitas
- N: 108 x/menit ventrikel
- Nadi teraba
lemah penurunan
- akral dingin curah jantung
- Pasien kesadaran
delirium tekanan arteri
- pitting edema menurun
pada kedua kaki
- Hasil EKG : ST Sistem saraf
depresi lead II, pusat aktif
III, avf

Katekolamin
meningkat

Vasokontriksi
pemb. darah

Tekanan darah
meningkat

Kerja jantung
meningkat

HR meningkat
3. Jumat / Ds: Agen cedera Nyeri akut Infark miokard
18 Sept - Pasien biologis ( infark akut
2020 / mengatakan nyeri miokard akut)
12.00 dada Oksigen ke
Do: jantung
- TD: 86/53 mmHg menurun
- N: 108 x/menit
- RR: 32 x/menit Metabolisme
anaerob pada
otot jantung

Oksigen
menurun,
asam laktat
meningkat

Nyeri dada

Nyeri akut

NURSING DIAGNOSES
1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi – perfusi d.d dispnea, suara
nafas crackles, takipnea, saturasi oksigen abnormal
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload dan irama jantung d.d hipotensi,
takikardi, nadi teraba lemah, delirium, edema
3. Nyeri akut b.d agen cedera biologis ( infark miokard) d.d nyeri dada, hipotensi, takikardi,
takipnea

INTERVENTION

No Day/ Nursing Nursing Signature/

 Dx Date/ Outcomes Interventions Name
Time Classification Classification
(SLKI) (SIKI)
1. Jumat / Setelah dilakukan tindakan a. Terapi oksigen (I.01026, Miranti N.
18 Sept keperawatan selama 1 x 8 Hal. 430)
2020 / jam, diharapkan pertukaran 1. Pertahankan kepatenan
12.00 gas dapat seimbang, dengan jalan napas
kriteria hasil: R: mengoptimalkan
a. Pertukaran gas proses pernapasan agar
(L.01003, Hal. 94) suplai oksigen terpenuhi
1. Dispnea menurun 2. Kolaborasi penentuan
(tidak ada) dosis oksigen
2. Bunyi napas R: memberikan sesuai
tambahan menurun kebutuhan tubuh pasien
(tidak ada) 3. Berikan oksigen sesuai
3. PCO2 menurun (35 – indikasi
45 mmHg) R: meringankan sesak
4. PO2 meningkat dan napas
berada (80 – 100 4. Monitor aliran oksigen
mmHg) R: mendukung
5. Takikardi menurun pemberian oksigen agar
(tidak ada) efektif
6. pH arteri membaik 5. Monitor efektifitas terapi
(7.35 – 7.45) oksigen (tekanan
7. Pola nafas membaik oksimetri)
(irama teratur) R: mengevaluasi
b. Keseimbangan asam keefektifan dari tindakan
basa (L.02009, Hal. 40) yang diberikan dan
1. Tingkat kesadaran menentukan tindakan
meningkat lanjutan jika terapi yang
(composmentis) diberikan tidak berhasil
2. Frekuensi napas
membaik (16 – b. Manajemen asam – basa
20x/m) (I.02036, Hal. 153)
3. Irama napas 1. Posisikan klien
membaik (teratur) (meninggikan kepala)
R: meningkatkan
ventilasi pertukaran O2
dan Co2 serta
mengurangi sesak
2. Monitor pola pernafasan
R: mengkaji irama,
kedalaman, dan
frekuensi napas
3. Monitor status neorologi
R: memantau status
kesadaran umum
4. Monitor gas darah arteri
R: menganalisa kadar
gas darah
5. Pertahankan kepatenan
jalan napas
R: meningkatkan
ventilasi
6. Monitor tanda gejala
gagal napas (penurunan
PaO2, peningkatan
PaCO2, kelelahan otot
pernafasan)
R: mengevaluasi adanya
perbaikan / perburukan
respirasi klien

2. Jumat / Setelah dilakukan tindakan
18 Sept keperawatan 1 x 8 jam
2020 / diharapkan curah jantung
12.00 efektif dengan kriteria hasil:
a. Curah jantung (L.02008,
Halaman 20)
1. Kekuatan nadi perifer
meningkat
2. Takikardia menurun
3. Lelah menurun
4. Pucat menurun
5. Tekanan darah
membaik
6. Edema menurun (tidak
ada)
b. Perfusi Miokard
(L.02011, Halaman 83)
1. Gambaran EKG ST
depresi menurun
2. Nyeri dada menurun
3. Tekanan darah dalam
rentang normal (90-
120/60-80 mmHg)
4. Nadi dalam rentang
normal (60-
100x/menit)
7. Pertahankan kepatenan
IV
R: mempertahankan
keseimbangan cairan
tubuh
a. Manajemen Cairan Miranti N.
(I.03098, Halaman 159)
1. Monitor tanda-tanda
vital
R: mengidentifikasi
gambaran umum
kondisi klien
2. Jaga intake/asupan
yang akurat dan catat
output
R: menjaga asupan cair
tidak melebihi
3. Monitor status hidrasi
(membran mukosa
lembab, denyut nadi,
tekanan darah
ortostatik)
R: perubahan status
hidrasi dapat
menggambarkan berat
ringannya kekurangan
cairan tubuh
4. Tingkatkan asupan oral
Rasional :
memaksimalkan asupan
cairan tubuh
 5. Distribusikan asupan
cairan selama 24 jam
R: menggantikan
kehilangan cairan tubuh
6. Kolaborasi pemberian
terapi IV
R: pemberian cairan IV
dapat menggantikan
cairan tubuh yang
hilang
b. Perawatan Jantung
(I02075, halaman 317)
1. Identifikasi tanda gejala
penurunan curah
jantung
R: untuk menentukan
kebutuhan perawatan
jantung
2. Monitor keluhan nyeri
dada
R: mengetahui tanda
kekurangan oksigen
3. Monitor EKG dan
aritmia
R: mengetahui
kompensasi penurunan
curah jantung terhadap
listrik jantung
4. Berikan diet jantung
yang sesuai
R: membantu
 memperbaiki curah
jantung
5. Anjurkan beraktivitas
fisik sesusai toleransi
R: membantu
memperbaiki curah
jantung
3. Jumat / Setelah dilakukan tindakan a. Manajemen Nyeri Miranti N.
18 Sept keperawatan 1 x 8 jam (I.08238, halaman 201)
2020 / masalah nyeri akut dapat 1. Kaji nyeri
12.00 teratasi dengan kriteria hasil : komperhensif yang
a. Tingkat Nyeri (L.08066, meliputi lokasi,
halaman 145) karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
1. Keluhan nyeri menurun
intensitas, atau
(tidak ada)
beratnya nyeri dan
2. Gelisah menurun (tidak
faktor pencetus
ada)
R: menentukan
3. Frekuensi nadi
pengobatan sesuai
membaik (80 –
karakteristik nyeri
100x/m)
2. Gunakan strategi
4. Pola napas membaik
komunikasi terapeutik
(irama teratur)
untuk mengetahui
5. Tekanan darah
pengalaman nyeri dan
membaik (90-120/60-
sampaikan penerimaan
80 mmHg)
pasien terhadap nyeri
b. Kontrol Nyeri (L.08063,
R: identifikasi respon
halaman 58)
terhadap nyeri
1. Mampu mengenali
3. Kendalikan fator
kapan nyeri timbul
lingkungan yang
2. Mampu melakukan
mampu mempengaruhi
tindakan pencegahan
 nyeri respon klien terhadap
3. Mampu melakukan ketidaknyamanan
Tindakan pengurangan (suhu ruangan, cahaya,
nyeri tanpa analgetik suara bising)
4. Mampu melaporkan R: membantu proses
perubahan terhadap pengurangan nyeri
gejala nyeri yang 4. Berikan individu
dirasakan penurun nyeri yang
5. Mampu melaporkan optimal dengan
tingkat nyeri peresepan analgetik
R: mempercepat
proses pengobatan
5. Dukung istirahat /
tidur yang adekuat
untuk membantu
penurunan nyeri
R: agar nyeri tidak
semakin berat
b. Pemberian Analgesik
(I.08243, Hal. 251)
1. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas
dan keparahan nyeri
sebelum mengobati
klien
R: mengetahui
penatalaksanaan sesuai
kondisi
2. Berikan kebutuhan
kenyamanan dan
aktivitas klien yang
 mampu membantu
rileksasi untuk
memfasilitasi nyeri
R: membantu proses
pemulihan nyeri
3. Monitor tanda-tanda
vital sebelum dan
setelah memberikan
analgetik
R: memantau efek
samping dari obat
4. Tentukan rute
pemberian, dosis untuk
mencapai hasil
pengurangan nyeri
yang optimal
R: membantu
penatalaksanaan medis
yang dilakukan
5. Evaluasi keefektifan
analgetik, dengan
interval yang teratur
pada setiap setelah
pemberian, observasi
tanda dan gejala efek
samping (depresi
pernafasan, mual,
muntah, mulut kering,
dan konstipasi)
R: memantau keadaan
klien agar tidak terjadi
efek samping yang
memberburuk kondisi