RESUME 1 (06 s/d 08-09/06/2023)

NAMA : Tn. DR
UMUR : 22/10/1958 (64 Tahun)
JENIS KELAMIN : Laki-laki
TANGGAL MRS : 22/05/2023
HARI PERAWATAN : ke-16, POD- 8 trakeostomi
TANGGAL PENGKAJIAN : 06 /06/ 2022 dan 09 s/d 10 Juni 2023
RUANG PERAWATAN : ICU Non covid
DIAGNOSA MEDIS : ARDS on Ventilator, syok sepsis ec CAD, NCSE pasca status
epilepticus, Post stroke iskemik lama ec METB. Hematemesis ec stress
ulcer perbaikan, Hipokalemia, demensia vaskuler, Riwayat Hipertensi
MASALAH KEPERAWATAN : 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Perfusi serebral tidak aktif
3. Resiko Infeksi
4. Resiko jatuh
5. Ketegangan peran pemberi asuhan
ANALISA DATA
NO DATA FOCUS ETIOLOGI PROBLEM
1 Ds : Tidak dapat terkaji, pasien on trakeostomi Hipersekresi jalan Bersihan jalan
Do : nafas nafas tidak
- Suctiun TT : Putih,konsistensi kental,produksi sedang efektif
- Suction Oral :Saliva,produksi minimal
- Reflek batuk ada , tapi lemah.
- Pada pemeriksaan CXR (19/5) Infiltrat dan konsolidasi kedua paru,
suspek pneumonia.
- Auskultasi ronchi pada paru kanan
- RR terakhir 25 x/mnt
2 Ds : Tidak dapat dikaji,pasien on trakeostomi Penurunan aliran Perfusi
Do : darah ke serebral serebral tidak
- Kesadaran ComposMentis Apatis, GCS E4M6Vtt, Reflek pupil efektif
+2/+2mm
- NIBP 117/70 (87) mmHg,HR 77 x/mnt RR 24 x/mnt T 36,5 Derajat
celcius
- Gambaran EKG Sinus rhytm, CRT < 2dtk
- Analisa cairan otak = Kesan inflamasi
- EEG abnormal berupa perlambatan asimetris latar
- Riwayat Stroke iskemik
3. Ds : Tidak dapat dikaji ,pasien on Trakeostomi Ketidak Resiko infeksi
Do : adekuatan
- Pasien bedrest pertahanan tubuh
- Kesadaran Composmentis Apatis GCS E4M5Vtt primer :
- Terpasang Kasur decubitus kerusakan
- Suhu Terakhir 36,5 Derajat C integritas kulit.
- Ngt no 16 fr di nostril kanan batas 60 : 04/06/2023 (P2H16) Efek prosedur
- CVC batas 60 di Subclavicula dextra : 22/05/2023 (P1H22) invasive.
- TT no.8 cuff 40 : 09/05/2023 (P1H5)
- Closed suction 12 fr
- Leukosit : (23/5) 6,99 mm3/ul
- (05/06) 9,66 mm3/ul

4. Ds : Tidak dapat dikaji, pasien on TT Penurunan Resiko Jatuh

Do : kekuatan tonus
- Kesadaran Composmentis Apatis,GCS E4M5Vtt otot
- Kekuatan ototo : - AKA /AKI = 5555/4444
- BKA / BKI = 3333/3333
- Skore MFS 50 (resiko jatuh tinggi )
- NGT No. 16 fr di nostril kanan batas 60 :04/06/2023 (P2H16)

5 Ds : Tidak terkaji , pasien memakai TT Beratnya Ketegangn

Do : penyakit peran pemberi
- Kesadaran Composmentis apatis,GCS E4M6Vtt penerima asuhan asuhan
- Kekuaan otot : - AKA/AKI = 5555/4444
-BKA/BKI = 3333/3333
- Skor MFS 50 ( resiko jatuh tinggi)
- Keluarga belum siap menerima kepulangan penerima asuhan
- Keluarga belum bisa mengambil keputusan siapa yang akan merawat
penerima asuhan
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 . Bersihan jalan nafas tidak efektf berhubungan dengan Hipersekresi jalan nafas yang ditandai dengan
banyak produksi sputum oral dan Trakeostomi
2. Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran darah ke serebral ditandai dengan
penurunan kesadaran
3, .Risiko infeksi dibuktikan dengan efek prosuder infeksi
4. Risiko jatuh dibuktikan dengan penurunan tonus otot.
5. Ketegangan peran pemberi pengasuh

NO HARI/ TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI PARAF
DX TGL HASIL

1. 06/06 Setalah dilakukan intervensi Observasi :

keperawatan selama 3x24 jam,
maka bersihan jalan nafas
dapat teratasi, dengan kriteria
hasil :
-Batuk efektif meningkat
- Produksi sputum menurun
- Tidak ada suara nafas
tambahan
- Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (Mis.
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum
Terapeutik : Ns Diah
- Posisikan semi-fowler
-Lakukan fisiotherapi dada
- lakukan penghisapan lendir < 15 detik

Kolaborasi :
Pemberian NAC 200mg/8jam

2. 06/06 Setelah dilakukan intervensi Observasi :

keperawatan selama 3x24
jam,masalah perfusi serebral
tidak efektif teratasi dengan
kriteria :
- Tekanan darah sistolik dan
diastolic normal
-MAP dalam batas normal
- Tingkat Kesadaran
meningkat
-Tekanan Intrakranial menurun
- Pasien tidak demam
- Monitor tanda dan gejala peningkatan
TIK(misalnya : TD meningkat,Nadi
melebar , Pola nafas irregular ) Ns Diah
- Monitor status neurologi dan bandingkan
dengan nilai normal
- Monitor adanya kebingungan,perubahan
pikiran serta keluhan pusing.
Terapeutik:
- Posisikan pasien semi fowler
- Lakukan latihan ROM pasif

Kolaborasi :
- Pemberian obat sedasi dan anti
 konvulsan jika perlu

3. 06/06 Setelah dilakukan keperawatan Observasi :

selama 3x24 jam diharapkan - Monitor tanda dan gejala infeksi local
resiko infeksi tidak dan sistemik
terjadi,dengan kriteria hasil : Terapeutik :
- Hasil sel darah putih - Pertahankan tehnik aseptic pada pasien
membaik kembali berada pada beresiko tinggi Ns. Diah
rentang normal. - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
- Tidak ada demam dengan pasien dan lingkungan pasien
Kolaborasi :
-Kolaborasi pemberian antibotik dan
antipiretik
4. 06/06 Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan selama 3x24 - Identifikasi factor resiko jatuh ( seperti
jam ,maka tidak ada kejadian penurunan kesadaran, hipotensi ortostatik,
jatuh dengan kriteria : gangguan keseimbangan dan gangguan
- Peristiwa jatuh dari tepat penglihatan )
tidur menurun - Identifikasi resiko jatuh tiap shift Ns. Diah
- Peristiwa jatuh sat Terapeutik :
dipindahkan menurun - Pasang handrail
- Sediakan pencahayaan yang memadai
- Kunci tempat tidur
5. 06/06 Setelah dilakukan perawatn Observasi :
selama 3 x 24 jam diharapkan - Identifikasi pemahaman kesiapan peran
pemberi asuhan membaik pengasuh
dengan kriteria hasil : - Identifikasi sumber dukungan dan
- Kemampuan memberi kebutuhan istirahat pengasuh
asuhan meningkat Terapeutik : Ns. Diah
- Kekhawatiran dirawat -Berikan dukungan kepada pengasuh
kembali menurun selama pasien mengalami kemunduran
- Dukung keterbatasan pengasuh
dan Beri waktu berdiskusikan dengan
pasien
- Fasilitasi pengasuh untuk bertanya
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/
TINDAKAN RESPON/HASIL TTD REFLEKSI DIRI REFERENSI
DX TGL
1 06/06  Melakukan monitoring pola  Room air,Pengembangan dada
nafas ( frekwensi dan simetris ,WOB (-)
kedalaman ) RR terakhir 25 x/mnt, Spo2 99 %
 Melakukanan auskultasi
bunyi nafas (misalnya :  Suara nafas ronkhi pada paru kanan (+)
gurgling,mengi,wheezing
dan ronkhi kering) Ns Diah

 Melakukan suction dan

monitor sputum  Suction : Suctiun TT : Putih,konsistensi
kental,produksi sedang
 Suction Oral :Saliva,produksi minimal

2. 06/06 . Mengkaji tingkat kesadaran  Kesadaran CM Apatis, GCS E4M6Vtt, Ns Diah

dan orientasi pasien ada ada waktu jeda untuk menjawab
sebuah pertanyaan

. Memonitor tanda_ tanda vital  TD 117/77 (87) MmHg HR 77 x/mnt Temp

tiap jam 36,3 DErajat Celcius,Gambaran EKG Sinus
rhytm,CRT<2dtk, Nadi radialis terasa kuat
dan reguler, ekstremitas atas dan bawah
terasa hangat
  Meninggikan kepala 45 Pengaruh elevasi Elevasi kepala
 Head of elevation 45-90 derajat kepala pada saturasi bertujuan untuk
derajat sesuai kondisi oksigen mempengaruhi
venous return
menjadi
maksimalsehingga
aliran darah ke
serebral menjadi
lancer,
meningkatkan
metabolisme
jaringan serebral dan
memaksimalkan
oksigenisasi jaringan
otak, sehingga otak
dapat bekerje sesuai
fungsinya
( Summer,dkk,2009)

https://
www.neliti.com/
publication/
395205/pengaruh-
elevasi-kepala-30-
derajat-terhadap-
saturasi-oksigen-
dan-kualitas-tidur

3. 06/06  Identifikasi pemahaman dan  Keluarga sudah dijelaskan peralatan apa dan Ns Diah
peran pemberi asuhan
tindakan apa saja yang diberikan pada
pasien dengan trakeostomi
 Keluarga (anak) sudah diajarkan
 Ajarkan pengasuh memberi
dukungan perawatan diri memandikan pasien
 ( mis : mandi, BAB/BAK )
4. 06/06  Memonitor tanda dan gejala  Suhu terakhir 36,5 ℃
infeksi :
Range suhu 34,7-37,5 ℃
 Melakukan five moement
hand hygiene  Menggunakan handscoon saat tindakan
 Mempertahankan teknik
 Kanul dicuci menggunakan WFI +
aseptic
 Mencuci kanul trakeostomi Chlorexidine 1:1
 Melakukan GV CVC
 GV Trakeostomi dengan teknik steril,
 Melakukan GV Trakeostomi
dibersihkan chlorhexidine dan di tutup Ns Diah
dengan kassa.

5. 06/06  Memonitoring risiko jatuh : Os tampak sering berpindah posisi Ns Diah

Kesadaran CM Apatis, GCS E4M6Vtt
 Memastikan roda tempat
Kekuatan otot :
tidur dalam keadaan AKA/AKI = 4444/4444
terkunci BKA/BKI= 3333/3333
 Memastikan handrail selalu
terpasang
NO HARI/
TINDAKAN RESPON/HASIL TTD REFLEKSI DIRI REFERENSI
DX TGL
1 09/06 -Melakukan monitoring pola - Room air, Pengambangan dada simetris, WOB
nafas ( frekwensi dan
(-) RR terakhir 18x/mnt Spo2 terakhir 98 %
kedalaman )

- •Melakukanan auskultasi bunyi - Suara nafas ronkhi pada paru kanan (+)
nafas (misalnya :
gurgling,mengi,wheezing dan Ns Diah

ronkhi kering)
- Melakukan suction dan - Sustion TT : warna putih, konsistensi kental,
memonitor sputum Produksi kental
- Suction oral : Produksi minimal, REflek batuk
(+)
2. 09/06 - Mengkaji tingkat kesadaran -Kesadaran CM Apatis, GCS E4M6Vtt
dan orientasi
- Memonitor tanda_ tanda vital - NIBP 117/70 (87) RR 74 x/mnt Gambaran
tiap jam EKG Sinus rhytm CRT < 2dtk, Nadi radialis
teraba kuat dan reguler.Akral ekstremitas atas
Ns Diah
dan bawah terasa hangat

-Meninggikan kepala 45 derajat - Head of elevation 45-90 derajat

sesuai kondisi
3. 09/06 -Identifikasi pemahaman dan -Keluarga sudah dapat menjelaskan peralatan
peran pemberi asuhan
apa dan tindakan apa saja yang diberikan pada
pasien dengan trakeostomi
Ns Diah
- Keluarga hari ini tidak datang
-Ajarkan pengasuh memberi
dukungan perawatan diri ( mis :
mandi, BAB/BAK

4. 09/06  Memonitor tanda dan gejala  Suhu terakhir 36,5 ℃

infeksi :
Range suhu 36,5℃
 Melakukan five moement
hand hygiene  Menggunakan handscoon saat tindakan
 Mempertahankan teknik
 Kanul dicuci menggunakan WFI +
aseptic
 Mencuci kanul trakeostomi Chlorexidine 1:1 Ns Diah
 Melakukan GV Trakeostomi
 Dengan teknik steril, dibersihkan
Normal saline 0.9% dan di tutup dengan
kassa.

5. 09/06  Memonitoring risiko jatuh : Os tampak sering berpindah posisi

 Memastikan roda tempat
tidur dalam keadaan
terkunci
 Memastikan handrail selalu
terpasang
Kesadaran CM, GCS E4M6Vtt Skor MFS 50
Kekuatan otot :
AKA/AKI = 4444/4444 Ns Diah
BKA/BKI= 3333/3333

NO HARI/
TINDAKAN RESPON/HASIL TTD REFLEKSI DIRI REFERENSI
DX TGL
1 10/06 -Melakukan monitoring pola -Room air, Pengambangan dada simetris, WOB Ns Diah
nafas ( frekwensi dan (-) RR terakhir 22x/mnt Spo2 terakhir 97 %
kedalaman )
 - Melakukanan auskultasi bunyi
nafas (misalnya : -Suara nafas ronkhi pada paru kanan (+)
gurgling,mengi,wheezing dan
ronkhi kering)
- Melakukan suction dan
memonitor sputum
- Suction TT : warna putih, konsistensi kental,
Produksi kental
Suction Oral : Saliva, produksi sedikit

2 10/06 - Mengkaji tingkat kesadaran - Kesadaran CM Apatis, GCS E4M6Vtt Ns Diah

dan orientasi
-Memonitor tanda_ tanda vital - NIBP 126/76 (95) RR 65 x/mnt Gambaran
tiap jam EKG Sinus rhytm CRT < 2dtk, Nadi radialis
teraba kuat dan reguler.Akral ekstremitas atas
dan bawah terasa hangat

- Meninggikan kepala 45 derajat - Head of elevation 45-90 derajat

sesuai kondisi

3 10/06 -Identifikasi pemahaman dan - Keluarga sudah dapat menjelaskan peralatan

peran pemberi asuhan
apa dan tindakan apa saja yang diberikan pada
pasien dengan trakeostomi Ns Diah
- Keluarga hari ini hadir untuk menjemput
- Ajarkan pengasuh memberi
 dukungan perawatan diri ( mis : pasien kembali kerumah
mandi, BAB/BAK

4 10/06  Memonitor tanda dan gejala  Suhu terakhir 36,5 ℃

infeksi :
Range suhu 36,5℃
 Melakukan five moement
hand hygiene  Menggunakan handscoon saat tindakan
 Mempertahankan teknik
 Kanul dicuci menggunakan WFI +
aseptic
 Mencuci kanul trakeostomi Chlorexidine 1:1 Ns Diah
 Melakukan GV Trakeostomi
 Dengan teknik steril, dibersihkan
Normal saline 0.9% dan di tutup dengan
kassa.

6 10/06  Memonitoring risiko jatuh :  Os tampak sering berpindah posisi

 Memastikan roda tempat Kesadaran CM, GCS E4M6Vtt MFS skor
tidur dalam keadaan 50
terkunci Kekuatan otot :
 Memastikan handrail selalu
AKA/AKI = 4444/4444 Ns Diah
terpasang
BKA/BKI= 3333/3333
 Roda tempat tidur dalam keadaan terkunci
 Handrail selalu terpasang
EVALUASI

HARI/
NO DX SOAP PARAF
TGL
06/06/2023 1 S : Tidak dapat dikaji, pasien on TT
O : Suara nafas ronkhi di paru kanan (+)
- Batuk tidak efektif
- Suctiun TT : Putih,konsistensi kental,produksi
sedang
- Suction Oral : Saliva,produksi sedikit Ns.Diah
A: Bersihan jalan nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan suction < 15 detik
- Monitor pola nafas ( frekwensi dan kedalaman )

06/06/2023 2 S : Tidak dapat dikaji pasien on TT

O :.
 Kesadaran CM Apatis, GCS E4M6Vtt
- NIBP 126/76 (95) RR 65 x/mnt Gambaran
EKG Sinus rhytm CRT < 2dtk, Nadi radialis
teraba kuat dan reguler.Akral ekstremitas atas
dan bawah terasa hangat
 - Head of elevation 45-90 derajat
Suction TT: Kuning, konsistensi kental, produksi
banyak Ns Diah
Suction oral: putih-saliva,konsistensi kental,
produksi banyak
Refleks batuk (+) Pengembangan dada simetris.
WOB (-) RR terakhir 22 x/menit, Range
SpO2:100%
(04/06) Kultur sputum : acinobacter
A: Perfusi serebral tidak aktif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

06/06 3 S : Tidak dapat dikaji,pasien on TT

O : Keluarga tidak bias hadir , hanya komunikasi via wa
A: Ketegangan peran pemberi asuhan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi pemahaman peran pemberi asuhan Ns.Diah
tentang penyakit pasien
- Ajarkan pemberi asuhan memberi dukungan
perawatan diri pada penerima asuhan

06/06 4 S : Tidak dapat dikaji,pasien on TT

O:
- Suhu terakhir 36.5 derajat C.
- Pasien masih terpasang alat-alat invasif
 A: Risiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi :  NsDiah
- Lakukan five moement hand hygiene 
- Pertahankan teknik aseptic
Cuci kanul trakeostomi/ shift
- GV Trakeostomi/ hari

06/06/2023 5 S : Tidak dapat dikaji pasien on TT

O:
Os tampak sering berpindah posisi
Kesadaran CM Apatis, GCS E4M6Vtt Skor MFS 50
Kekuatan otot :
AKA/AKI = 4444/4444
- BKA/BKI=3333/3333 Ns.Diah
- MFS 50 (Risiko tinggi jatuh)
A: Risiko jatuh tidak terjadi selama shift pagi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor risiko jatuh
- Pastikan roda tempat tidur dalam keadaan terkunci
- Handrail selalu terpasang

HARI/
NO DX SOAP PARAF
TGL
09/06/2023 1 S : Tidak dapat dikaji, pasien on TT
O:
 Suara nafas ronkhi di paru kanan (+)
 Batuk tidak efektif.
 - Suctiun TT : Putih,konsistensi kental,produksi
sedikit Ns.Diah
 - Suction Oral : Saliva,produksi sedikit

A: Bersihan jalan nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Suction < 15 detik
- Monitor pola nafas ( frekwensi dan kedalaman )

09/06/2023 2 S : Tidak dapat dikaji, pasien on TT

O:
-Kesadaran CM Apatis, GCS E4M6Vtt
Ns.Diah
- NIBP 117/70 (87) RR 74 x/mnt Gambaran EKG Sinus
rhytm CRT < 2dtk, Nadi radialis teraba kuat dan
reguler.Akral ekstremitas atas dan bawah terasa hangat

- Head of elevation 45 derajat

.
 A: Perfusi serebral tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

09/06/2023 3 S : Tidak dapat dikaji, pasien on TT

O : Keluarga belum bisa hadir, hanya berkomunikasi
lewat wa
A: Ketegangan peran pemberi asuhan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi Ns.Diah
09/06/2023 4 S : Tidak dapat dikaji, pasien on TT Ns Diah
O:
 Suhu terakhir 36,5 derajat C. Range suhu 36,5 ℃
Pasien terpasang alat invasif :

A: Risiko infeksi belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi : 
- Lakukan five moement hand hygiene 
- Pertahankan teknik aseptic
Cuci kanul trakeostomi/ shift
- GV Trakeostomi/ hari

09/06/2023 5 S : Tidak dapat dikaji,pasien on TT

O:
Os tampak sering berpindah posisi Ns.Diah
Kesadaran CM, GCS E4M6Vtt Skor MFS 50
Kekuatan otot :
AKA/AKI = 4444/4444
- BKA/BKI= 3333/3333
- MFS 50 (Risiko tinggi jatuh)
A: Risiko jatuh tidak terjadi selama shift pagi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor risiko jatuh
- Pastikan roda tempat tidur dalam keadaan terkunci
- Hendrail selalu terpasang

HARI/
NO DX SOAP PARAF
TGL
10/06/2023 1 S : Tidak dapat dikaji, pasien on TT
O:
-Suara nafas ronkhi di paru kanan (+)
-Batuk tidak efektif.
- Suctiun TT : Putih,konsistensi kental,produksi sedikit
- Suction Oral : Saliva,produksi sedikit Ns Diah

A: Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
10/06/2023 2 S : Tidak dapat dikaji, pasien on TT
 O : - Kesadaran CM Apatis, GCS E4M6Vtt

- NIBP 126/76 (95) RR 65 x/mnt Gambaran EKG Sinus Ns.Diah

rhytm CRT < 2dtk, Nadi radialis teraba kuat dan
reguler.Akral ekstremitas atas dan bawah terasa hangat

- Head of elevation 45-90 derajat

A: Perfusi serebral tidak efektif belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
10/06/2023 3 S : Pasien terpasang trakeostomi
O:
 Keluarga sudah memutuskan untuk merawat penerima
asuhan
A: Ketegangan peran pemberi asuhan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
-Bantu pemberi perawatan untuk mengidentifikasi Ns.Diah
masalah, atau perhatian pada pemberi perawatan
( seperti kurang pengetahuan/ketrampilan/kesiapan
emosi untuk pemberi perawatn, kurang dukungan
social dan beban finansial )
10/06/2023 4 S : Pasien terpasang Trakeostomi
O:
 Suhu terakhir 36,5 derajat C. Range suhu 36,5 ℃
 Pasien terpasang alat invasif : Ns.Diah

A: Risiko infeksi belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi : 
- Lakukan five moement hand hygiene 
- Pertahankan teknik aseptic
Cuci kanul trakeostomi/ shift
- GV CVC /3 hari
- GV Trakeostomi/ hari

10/06/2023 5 S : Pasien terpasang Trakeostomi

O:
Os tampak sering berpindah posisi Ns.Diah
Kesadaran CM, Apatus GCS E4M6Vtt Skor MFS 50
Kekuatan otot :
AKA/AKI = 5555/2222
- BKA/BKI= 5555/5555.
- MFS 50 (Risiko tinggi jatuh)
A: Risiko jatuh tidak terjadi selama shift pagi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor risiko jatuh
- Pastikan roda tempat tidur dalam keadaan terkunci
- Hendrail selalu terpasang