RESUME KASUS PASIEN ICU

NAMA : Ny. S

UMUR : 73 thn

JENIS KELAMIN : Perempuan

TANGGAL MRS : 21/7/22 pukul 16.40 WIB

TANGGAL PENGKAJIAN : 26/07/2022

RUANG PERAWATAN : ICU NON COVID

DIAGNOSA MEDIS : Spontaneous bacterial peritonitis, spleen injury, post

laparotomi eksplorasi + splenektomi, CAP, CHF rEF, CAD,
Hiperkoagulasi (D.dimer 10483.71), gagal nafas on ventilator
sepsis.
DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Gangguan ventilasi spontan

2. Resiko jatuh

3. Bersihan jalan nafas tidak efektif

4. Resiko infeksi

5. Nyeri akut

6. Resiko perdarahan

ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA FOCUS ETIOLOGI PROBLEM

1. Selasa/ DO: Gangguan ventilasi spontan Kelelahan otot
26-07- - Pasien on ventilator (D.0004) pernafasan
2022 mode PSIMV PEEP 5, RR
(PAGI) 8, PC 10, PS 8, Trigger
2.0, T.I. 1.2, FiO2 35%.
- Pengembangan dada
simetris, WOB (-)
- HR range 109-115
x/menit
-

DS:
- Pasien sulit dikaji

DO: Resiko jatuh Efek agen

 - usia 73 tahun (D.0143) farmakkologis (on
- Pasien on ventilator sedasi )
mode PSIMV
mengalami penurunan
tingkat kesadaran
- On sedasi (Midazolam
1.5 mg/jam, Icunes 0.3
mcg/kgbb/jam)
- Kekuatan otot
ektermitas atas
3333/3333 dan
ektermitas bawah
3333/3333
- Nilai MFS score 50
-
DS:
- Pasien Sulit dikaji

DO: Bersihan jalan nafas tidak Obstruksi jalan

- Produksi sputum efektif nafas (penggunaan
banyak (oral: putih (D. 0001) ett)
kental, banyak)
- Pasien belum mampu
melakukan batuk efektif
- Terdengar suara rongki
di kedua lapang paru

DS:
- Pasien sulit dikaji
DO: Resiko infeksi Efek proseduer
- Pasien post (D. 0142) invasif
pembedahan
laparotomi eksplorasi +
splenektomi POD 5
- Terdapat luka jahitan di
abdomen post op 15 cm
x 5 cm
- Terdapat pada drain di
pelvis kanan dan kiri.
- Terdapat kehitaman
sedikit kemerahan pada
area sacrum
- Terdapat edema di
kedua ektermitas atas
grade 2 dan ektermitas
bawah grade 1
- Hasil Albumin : 2.6 (L) 
gr/dl (21/07)
- Suhu terakhir 36.8
derajat celcius. Range
suhu 6 jam terakhir
 36.8-37.2 derajat
celcius
DS:
- Pasien sulit dikaji
DO: Nyeri akut Agen cidera fisik
- Pasien tampak meringis (D. 0077)
Ketika nyeri timbul.
- Pasien tampak gelisah
Ketika merasakan nyeri
- TD 132/66 (90) mmHg
- HR range 109-115
x/menit
DS:
- Pasien sulit dikaji
DO: Risiko perdarahan Tindakan
- Pasien post op (D.0012) pembedahan
pembedahan
laparotomi eksplorasi +
splenektomi POD 5
- Pasien terpasang drain
diarea pelvis kanan dan
kiri.
- Terdapat produksi
drain/24 jam tanggal
26/07/2022 jam 06.00
terakhir 133 ml (drain
stump spleen sinistra 3
ml serosanguinous,
drain pelvic floor dextra
130 ml serosanguinous.
produksi drain
kumulatif +848 ml)
- Hasil D-Dimer 10483.71
ng/dL
DS:
- Pasien sulit dikaji

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan ventilasi spontan b.d kelelahan otot pernafasan

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas (penggunaan ett)

3. Resiko perdarahan d.d tindakan pembedahan

4. Nyeri akut b.d agen cidera fisik

5. Resiko infeksi d.d efek proseduer invasif

6. Resiko jatuh d.d efek agen farmakkologis (on sedasi )

 C. RENCANA KEPERAWATAN
NO HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
TGL
1. Selasa/ Gangguan ventilasi spontan Ventilasi Spontan L.01007
26-07-
Setelah dilakukan tindakan
2022
keperawatan selama 3x24 jam,
(PAGI)
Gangguan Ventilasi Spontan
meningkat dengan kriteria hasil:
- Mempertahankan kepatenan
jalan nafas
- Takikardi menurun
- Penggunaan otot bantu
pernafasan menurun
2. Bersihan jalan nafas tidak Bersihan Jalan Nafas L. 01001
efektif
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
Bersihan jalan nafas tidak efektif
meningkat dengan kriteria hasil:
- Batuk efektif meningkat
- Produksi sputum menurun
- Suara rongki menurun
- Frekuensi nafas membaik
INTERVENSI TTD/PARAF
Dukungan Ventilasi I.01002 Ns. Syita
- Identifikasi adanya kelelahan otot bantu pernafasan
- Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status
pernapasan
- Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis. Frekuensi
dan kedalaman nafas, penggunaan otot bantu nafas,
bunyi nafas tambahan, saturasi oksigen)
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Berikan posisi semifowler atau fowler
- Berikan oksigen sesuai dengan kebutuhan (mis. Nasal
kanul, masker rebreathing atau non rebreathing)
- Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
Pemantauan Respirasi I.01014
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
- Monitor pola nafas
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Monitor saturasi oksigen;
Manajemen Jalan Nafas I.0101 Ns. Syita
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi nafas tambahan (mis. gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Posisikan pasien semifowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
 - Pola nafas membaik
3. Resiko perdarahan Tingkat Perdarahan L.02017
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
resiko perdarahan menurun dengan
kriteria hasil:
- Perdarahan pasca operasi
menurun
- Hemoglobin membaik
- Hematokrit membaik
- Tanda-tanda vital membaik
-
4. Nyeri akut Tingkat nyeri L.08066
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
nyeri akut menurun dengan kriteria
hasil:
- Keluhan nyeri berkurang
- Gelisah berkurang
- Kesulitan tidur berkurang
- Ketegangan otot berkurang
- Frekuensi HR membaik
- Pola nafas membaik
- Pola tidur membaik
endotrakeal
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Pencegahan perdarahan I.02067 Ns. Syita
- Monitor tanda dan gejala perdarahan
- Monitor nilat hematokrit/hemoglobin sebelum dan
setelah kehilangan darah
- Monitor koagulasi (mis. PT, aPTT, fibrinogen, degradasi
fibrin dan/atau platelet)
- Monitor monitor tanda-tanda vital ortostatik
- Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vit K
- Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika
perlu
-
Manajemen nyeri I.082338 Ns. Syita
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
integritas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan
nyeri
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
 Kontrol nyeri L. 08063
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
nyeri akut meningkat dengan
kriteria hasil:
- Melaporkan nyeri terkontrol
meningkat
- Dapat mengenali nyeri
- Kemampuan mengenali
penyebab nyeri
- Kemampuan menggunakan
teknik non farmakologi
- Keluhan nyeri menurun
- Penggunaan analgetic
menurun

5. Resiko infeksi Tingkat infeksi L.14137
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
resiko infeksi menurun dengan
kriteria hasil:
- Demam menurun
- Kemerahan menurun
- Nyeri menurun
- Bengkak menurun
- Kadar sel darah putih
membaik
- Kultur darah membaik
- Nafsu makan membaik
Pencegahan infeksi I.14539 Ns. Syita
- Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptif
Perawatan luka I.14564
- Monitor karakteristik luka
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai
kondisi pasien
- Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
- Kolaborasi pemberian antibiotic
6. Resiko jatuh Tingkat jatuh L.14138 Pencegahan jatuh I. 14540
Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi faktor resiko jatuh (seperti penurunan
keperawatan selama 3x24 jam, kesadaran, hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan,
resiko jatuh menurun dengan gangguan penglihatan)
kriteria hasil: - Identifikasi resiko jatuh sekali setiap shift
Demam - Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala, jika perlu
- Jatuh dari tempat tidur - Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam
menurun kondisi terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL TINDAKAN RESPON/HASIL TTD

1. Selasa/ - Identifikasi adanya kelelahan
26-07- otot bantu pernafasan
2022 - Monitor status respirasi dan
oksigenasi (mis. Frekuensi dan
kedalaman nafas, penggunaan
otot bantu nafas, bunyi nafas
tambahan, saturasi oksigen)
- Mempertahankan kepatenan
jalan nafas
- Berikan posisi semifowler atau
fowler
- Fasilitasi pengubahan posisi
senyaman mungkin
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
- Monitor pola nafas
- Tidak ada kelelahan otot bantu Ns.
pernafasan, WOB (-) Syita
- On ventilator mode PSIMV PEEP 5, RR
8, PC 10, PS 8, Trigger 2.0, T.I. 1.2, FiO2
35%. Menghasilkan Minute Volume 5.8-
6.0 L/mnt. Tidal Volume 496-532 ml.
Range Ppeak 14-15, Range EtCO2
konstan 4.4 kPa. Pengembangan dada
simetris, WOB (-). RR terakhir 12
x/menit. Range RR 12-22 x/menit. SpO2
terakhir 99 %. Range SpO2 99-100%
- Jalan nafas paten, balon mengembang
dengan cuff 30 cmH2o
- Pasien diposisikan semifowler 35
derajat
- Memposisikan pasien dengan nyaman
 - Monitor adanya produksi -
sputum
- batuk (+).
2. - Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi nafas tambahan
(mis. gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
- Posisikan pasien semifowler atau
fowler
- Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
3. - Monitor tanda dan gejala
perdarahan
- Monitor nilai
hematokrit/hemoglobin
sebelum dan setelah kehilangan
darah
- Monitor koagulasi (mis. PT,
aPTT, fibrinogen, degradasi
fibrin dan/atau platelet)
- Monitor monitor tanda-tanda
vital ortostatik
- Anjurkan meningkatkan asupan
Suction oral: putih, saliva, kental,
banyak. Suction ETT: minimal. Refleks
- Pengembangan dada simetris, WOB (-). Ns. Syita
RR terakhir 12 x/menit. Range RR 12-22
x/menit. SpO2 terakhir 99 %. Range
SpO2 99-100%
- Terdapat suara rongki di kedua lapang
paru
- Suction oral: putih, saliva, kental,
banyak. Suction ETT: minimal.
- Memposisikan pasien semifowler 35
derajat
- Melakukan fisioterapi dada
- Melakukan suction
- Memberikan hiperoksigenasi sebelum
melakukan suction
- Produksi drain tanggal 26/7/2022 jam Ns. Syita
06.00 terakhir 133 ml (drain stump
spleen sinistra 3 ml serosanguinous,
drain pelvic floor dextra 130 ml
serosanguinous. produksi drain
kumulatif +848 ml)
- (21/07) Nilai PT/APTT : 1.0x/0.9x
- ABP terakhir 132/66 (90) mmHg. Range
Sistolik 114-144 mmHg. Range Diastolik
62-74 mmHg, Range MAP 80-96 mmHg.
HR terakhir 86 x/menit. Range HR 86-94
x/menit dengan NE standby,
 makanan dan vit K
- Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan, jika
perlu
4. - Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
integritas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non
verbal
- Identifikasi factor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
- Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu.
5. - Monitor tanda dan gejala infeksi
local dan sistemik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada
area edema
- Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptif
- Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai kondisi
pasien
Dobutamin 3 mcg/kgBB/min dan
Amiodarone 300 mg/24 jam.
- Kolaborasi dengan gizi: CF AG 6x100 ml,
dan kolaborasi dengan dokter:
pemberian VIT K 3x4 mg
- Pasien memegang abdomen bagian Ns. Syita
kanan Ketika merasakan nyeri
- Skala nyeri dengan skor BPS 5/12
- Pasien mengerutkan wajah dan gelisah
- Nyeri diperberat ketika pasien gelisah
- Menganjurkan passion untuk istirahat
- Fasilitasi pasien dengan mengingat
tuhan dan mengatur pola nafas untuk
mengurangi nyeri
- Kolaborasi dengan dokter obat nyeri:
paracetamol 3x1 gr (IV), epidural 0,125
per 12 jam
- Suhu terakhir 36.4 derajat celcius. Range Ns. Syita
suhu 36.4-36.5 derajat celcius.
- Pasien berada di ruangan icu non covit
tanpa ada kunjungan keluarga
- Melakukan cuci tangan 6 langkah 5
moment
- Teknik aseptic dipertahankan
- Memposisikan pasien miring kanan dan
miring kiri setiap 2 jam sekali
- Kolaborasi dengan dokter pemberian
meropenem 3x1 gr
 - Kolaborasi pemberian antibiotic
6. - Identifikasi faktor resiko jatuh
(seperti penurunan kesadaran,
hipotensi ortostatik, gangguan
keseimbangan, gangguan
penglihatan)
- Identifikasi resiko jatuh sekali
setiap shift
- Hitung resiko jatuh dengan
menggunakan skala, jika perlu
- Pastikan roda tempat tidur dan
kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada
posisi terendah
- Kesadaran DPO, GCS E3M4Vett. Pupil Ns. Syita
+2/+2, dengan Icunes 0.3 mcg/kgbb/jam
dan midazolam 1.5 mg/jam. Kekuatan
otot atas 3333/3333, bawah 3333/3333
- Tidak ada kejadian jatuh selama dinas
pagi
- Skor MFS 50 (Risiko Tinggi Jatuh)
- Roda tempat tidur terkunci dengan baik
- Handrail terpasang dengan baik
- Posisi tempat tidur dalam posisi
terendah

E.EVALUASI

NO DIAGNOSA HARI/TGL EVALUASI TTD

Gangguan ventilasi Selasa S: Na. Syita
spontan 26/07/2022 - Pasien sulit di kaji
O:
- On ventilator mode PSIMV PEEP 5, RR 8, PC 10, PS 8, Trigger 2.0, T.I. 1.2, FiO2 35%. Menghasilkan Minute
Volume 5.8-6.0 L/mnt. Tidal Volume 496-532 ml. Range Ppeak 14-15, Range EtCO2 konstan 4.4 kPa.
Pengembangan dada simetris, WOB (-). RR terakhir 12 x/menit. Range RR 12-22 x/menit. SpO2 terakhir
99 %. Range SpO2 99-100%
A:
 - Gangguan ventilasi spontan tidak terjadi
P:
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi nafas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Posisikan pasien semifowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
-
Bersihan jalan nafas S: Ns. Syita
tidak efektif - Sulit di kaji
O:
- Suction oral: putih, saliva, kental, banyak. Suction ETT: minimal.

A:
- Bersihan jalan nafas tidak efek tidak terjadi

P:
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi nafas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Posisikan pasien semifowler atau fowler
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
Resiko perdarahan S: Ns. syita
- Sulit di kaji
O:
- Produksi drain tanggal 26/7/2022 jam 06.00 terakhir 133 ml (drain stump spleen sinistra 3 ml
serosanguinous, drain pelvic floor dextra 130 ml serosanguinous. produksi drain kumulatif +848 ml)
 A:
- Resiko perdarahan tidak terjadi
P:
- Monitor tanda dan gejala perdarahan
- Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah
- Monitor koagulasi (mis. PT, aPTT, fibrinogen, degradasi fibrin dan/atau platelet)
- Monitor monitor tanda-tanda vital ortostatik
- Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vit K
- Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu

Nyeri akut S: Ns syita

- Sulut di kaji
O:
- Pasien memegang abdomen bagian kanan Ketika merasakan nyeri
- Skala nyeri dengan skor BPS 5/12
- Pasien mengerutkan wajah dan gelisah
- Nyeri diperberat ketika pasien gelisah
-
A:
- Nyeri akut
P:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, integritas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
Resiko infeksi S: Ns syita
- Sulit di kaji
0:
- Suhu terakhir 36.4 derajat celcius. Range suhu 36.4-36.5 derajat celcius
 -
A:
- esiko infeksi tidak terjadi
P:
- Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptif
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
- Kolaborasi pemberian antibiotic

Resiko jatuh S: Ns syita

- Sulit di kaji
O:
- Kesadaran DPO, GCS E3M4Vett. Pupil +2/+2, dengan Icunes 0.3 mcg/kgbb/jam dan midazolam 1.5
mg/jam. Kekuatan otot atas 3333/3333, bawah 3333/3333
-
A:
- Resiko jatuh tidak terjadi
P:
- Identifikasi faktor resiko jatuh (seperti penurunan kesadaran, hipotensi ortostatik, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan)
- Identifikasi resiko jatuh sekali setiap shift
- Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala, jika perlu
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah

-
 REFLEKSI DIRI REFERENSI

Manajemen nyeri yang efektif didukung oleh penilaian dan respon yang tepat waktu. Skala nyeri subjektif Small. C and Laycock. H. (2020). Acute postoperative pain
yang dilaporkan sendiri mewakili standar penilaian nyeri akut, memungkinkan pasien untuk melaporkan management. https://doi.org/10.1002/bjs.11477
nyeri menggunakan skala angka atau kata unidimensional. Umumnya digunakan untuk mengevaluasi
intensitas nyeri, skala analog visual, skala penilaian verbal dan skala penilaian numerik valid, reliabel dan
sesuai untuk digunakan dalam pemantauan nyeri pasca operasi pada pasien yang mampu melaporkan diri
sendiri. Namun, skala unidimensional gagal untuk menggambarkan pengalaman pasien sepenuhnya,
misalnya, kemampuan untuk mentolerir rasa sakit atau dampaknya pada pemulihan fungsional. Nyeri pasca
operasi sering tidak terisolasi ke lokasi bedah, tetapi mencakup lokasi lain, seperti sakit tenggorokan
setelah intubasi trakea atau di tempat injeksi. Seluruh pengalaman nyeri harus dievaluasi. Meskipun satu
pendekatan adalah untuk menandai lokasi nyeri pada peta tubuh, melaporkan skor intensitas nyeri individu
untuk setiap jenis nyeri, ini tidak praktis untuk penilaian nyeri regular yang diperlukan di lingkungan pasca
operasi. Alat multidimensi divalidasi untuk digunakan dengan nyeri kronis, seperti Inventarisasi Nyeri
Singkat, kurang validasi dalam pengaturan pasca operasi. Alat yang lebih baru, seperti alat yang memandu
percakapan klinis untuk mencakup kenyamanan, perubahan nyeri, kontrol nyeri, fungsi dan tidur, dapat
meningkatkan penilaian nyeri pada periode perioperatif tetapi memerlukan evaluasi lebih lanjut.
Manajemen nyeri paska operasi didukun dengan penggunaan terapi farmakologi dan non farmakologi.
Penatalaksanaan nyeri farmakologi pasca operasi dengan:
- Paracetamol: diberikan untuk menurunkan mual dan muntah pasca operasi. Paracetamol akan
menghasilkan efek hemat opioid sebagai bagian dari strategi multimodal mungkin berguna dalam
meningkatkan rasa sakit menghilangkan dan mengurangi dosis obat analgesik lainnya.
- Epidural diberikan untuk mengurangi rasa sakit dan kebutuhan untuk co-analgesik, peningkatan
fungsi pernapasan, penurunan paru, tromboemboli, kardiovaskular, ileus, dan respons stres
bedah. Pemberian epidural dapat dilanjutkan setelah operasi.
Penatalaksanaan nyeri non farmakologi pasca operasi dengan:
- Teknik distraksi: terapi music dan aromaterapi

IMPLEMENTASI HARI KE DUA

NO HARI/TGL TINDAKAN RESPON/HASIL TTD

1. Rabu/ - Monitor pola nafas (frekuensi, - on NRM 15 LPM Pengembangan dada Ns. Syita
27-07- kedalaman, usaha napas) simetris, WOB (-). RR terakhir 18
2022 - Monitor bunyi nafas tambahan (mis. x/menit. Range RR 19-28 x/menit.
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi SpO2 terakhir 100%. Range SpO2 99-
kering) 100%
 - Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
- Posisikan pasien semifowler atau
fowler
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
2. - Monitor tanda dan gejala perdarahan
- Monitor nilai hematokrit/hemoglobin
sebelum dan setelah kehilangan darah
- Monitor koagulasi (mis. PT, aPTT,
fibrinogen, degradasi fibrin dan/atau
platelet)
- Monitor monitor tanda-tanda vital
ortostatik
- Anjurkan meningkatkan asupan
makanan dan vit K
- Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan, jika perlu
3. - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, integritas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi factor yang memperberat
dan memperingan nyeri
- Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Terdapat suara rongki di kedua lapang
paru
- Suction oral: putih, saliva, cair, banyak.
- Memposisikan pasien semifowler 40
derajat
- Melakukan fisioterapi dada
- Melakukan suction
-
- produksi drain/24 jam tanggal Ns. Syita
27/07/2022 jam 06.00 terakhir 85 ml
(drain stump spleen sinistra 5 ml
serosanguinous, drain pelvic floor
dextra 80 ml kekuningan. produksi
drain kumulatif +1018 ml)
- (21/07) Nilai PT/APTT : 1.0x/0.9x
- ABP terakhir 159/67 (98) mmHg. Range
Sistolik 132-159 mmHg. Range
Diastolik 63-80 mmHg, Range MAP 87-
102 mmHg. HR terakhir 109 x/menit.
Range HR 109-115 x/menit Dobutamin
1 mcg/kgBB/min dan Amiodarone 300
mg/24 jam
- Kolaborasi dengan gizi: (Enteral: MC
RTP 3x30 kkal )
- Pasien memegang abdomen bagian Ns. Syita
kanan Ketika merasakan nyeri
- Skala nyeri dengan skor BPS 4/12
- Pasien mengerutkan wajah dan gelisah
- Nyeri diperberat ketika pasien gelisah
- Menganjurkan passion untuk istirahat
- Fasilitasi pasien dengan mengingat
tuhan dan mengatur pola nafas untuk
mengurangi nyeri
 - Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.
4. - Monitor tanda dan gejala infeksi local
dan sistemik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area
edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
- Pertahankan teknik aseptif
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
jam atau sesuai kondisi pasien
- Kolaborasi pemberian antibiotic
5. - Identifikasi faktor resiko jatuh (seperti
penurunan kesadaran, hipotensi
ortostatik, gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan)
- Identifikasi resiko jatuh sekali setiap
shift
- Hitung resiko jatuh dengan
menggunakan skala, jika perlu
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi
roda selalu dalam kondisi terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi
terendah
- Kolaborasi dengan dokter obat nyeri:
paracetamol 3x1 gr (IV)
- Suhu terakhir 36.8 derajat celcius. Ns. Syita
Range suhu 36.8-37.2 derajat celciu
- Pasien berada di ruangan icu non covit
tanpa ada kunjungan keluarga
- Melakukan cuci tangan 6 langkah 5
moment
- Teknik aseptic dipertahankan
- Memposisikan pasien miring kanan dan
miring kiri setiap 2 jam sekali
- Kolaborasi dengan dokter pemberian
meropenem 3x1 gr
- Kesadaran CM, GCS E4M6V5. Pupil Ns. Syita
+2/+2, dengan Icunes 0.2
mcg/kgbb/jam. Kekuatan otot atas
4444/4444, bawah 3333/3333
- Tidak ada kejadian jatuh selama dinas
siang
- Skor MFS 50 (Risiko Tinggi Jatuh)
- Roda tempat tidur terkunci dengan baik
- Handrail terpasang dengan baik
- Posisi tempat tidur dalam posisi
terendah
 EVALUASI

NO DIAGNOSA HARI/TGL EVALUASI TTD

Bersihan jalan nafas tidak S: Ns. Syita
efektif - Pasien mengatakan mulut terasa penuh, seperti ada dahak yang mengganjaldi leher
O:
- Suction oral: Suction oral: putih, saaliva, cair, banyak.

A:
- Bersihan jalan nafas tidak efek tidak terjadi

P:
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi nafas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Posisikan pasien semifowler atau fowler
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
Resiko perdarahan S: Ns. syita
- Sulit di kaji
O:
- produksi drain/24 jam tanggal 27/07/2022 jam 06.00 terakhir 85 ml (drain stump spleen sinistra 5 ml
serosanguinous, drain pelvic floor dextra 80 ml kekuningan. produksi drain kumulatif +1018 ml)
-
 A:
- Resiko perdarahan tidak terjadi
P:
- Monitor tanda dan gejala perdarahan
- Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah
- Monitor koagulasi (mis. PT, aPTT, fibrinogen, degradasi fibrin dan/atau platelet)
- Monitor monitor tanda-tanda vital ortostatik
- Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vit K
- Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu

Nyeri akut S: Ns syita

- Pasien mengatakan nyeri di area perut sebelah kiri menjalar sampai ke dekat pusar, skala nyeri 5/12,
nyeri dirasakan hilang ketika di beri obat anti nyeri
O:
- Pasien memegang abdomen bagian kiri Ketika merasakan nyeri
- Skala nyeri dengan skor BPSNI 5/12
- Pasien mengerutkan wajah dan gelisah
- Nyeri diperberat ketika pasien gelisah
-
A:
- Nyeri akut tidak terjadi
P:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, integritas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
Resiko infeksi S: Ns syita
- Pasien mengatakan badan dingin, tidak ada rasa panas
0:
 - Suhu terakhir 36.8 derajat celcius. Range suhu 36.8-37.2 derajat celciu
-
A:
- Resiko infeksi tidak terjadi
P:
- Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptif
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
- Kolaborasi pemberian antibiotic

Resiko jatuh S: Ns syita

- Pasien mengtakan tidak ada kejadian jatuh SMRS
O:
- Kesadaran CM, GCS E4M6V5. Pupil +2/+2, dengan Icunes 0.2 mcg/kgbb/jam. Kekuatan otot atas
4444/4444, bawah 3333/3333
- Skor MFS 50 (Risiko Tinggi Jatuh)
-

A:
- Resiko jatuh tidak terjadi
P:
- Identifikasi faktor resiko jatuh (seperti penurunan kesadaran, hipotensi ortostatik, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan)
- Identifikasi resiko jatuh sekali setiap shift
- Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala, jika perlu
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah

-
 IMPLEMENTASI HARI KE TIGA

N HARI/TGL TINDAKAN RESPON/HASIL TTD

O
1. Kamis/ - Identifikasi adanya kelelahan otot - Tidak ada kelelahan otot bantu Ns.
28-07- bantu pernafasan pernafasan, WOB (-) Syita
2022 - Monitor status respirasi dan - On Ventilator mode P-CMV PEEP 7, RR
oksigenasi (mis. Frekuensi dan 14, PC 11, Trigger 2.0, Ins Time 1.2,
kedalaman nafas, penggunaan otot FiO2 50%. Menghasilkan Minute
bantu nafas, bunyi nafas tambahan, Volume 5.9-6.3 L/mnt. Tidal Volume
saturasi oksigen) 409-452 ml. Range Ppeak konstan 19
- Mempertahankan kepatenan jalan cmH2O, Range EtCO2 4.7-4.9 kPa.
nafas Pengembangan dada simetris,
- Berikan posisi semifowler atau fowler Terdengar suara napas ronchi di semua
- Fasilitasi pengubahan posisi lapang paru, WOB (-). RR terakhir 17
senyaman mungkin x/menit. Range RR 14-17x/menit. SpO2
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman terakhir 100%. range SpO2 konstan
dan upaya nafas 100%.
- Monitor pola nafas - Jalan nafas paten, balon mengembang
- Monitor adanya produksi sputum dengan cuff 30 cmH2o
- - Pasien diposisikan semifowler 35
derajat
- Memposisikan pasien dengan nyaman
- Suction oral: Warna putih saliva,
konsistensi cair, produksi banyak.

2. - Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
- Posisikan pasien semifowler atau
fowler
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
3. - Monitor tanda dan gejala perdarahan
- Monitor nilai hematokrit/hemoglobin
sebelum dan setelah kehilangan darah
- Monitor koagulasi (mis. PT, aPTT,
fibrinogen, degradasi fibrin dan/atau
platelet)
- Monitor monitor tanda-tanda vital
ortostatik
- Anjurkan meningkatkan asupan
makanan dan vit K
- Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan, jika perlu
Suction ETT: putih, produksi kental,
jumlah banyak
- Pengembangan dada simetris, Ns.
Terdengar suara napas ronchi di Syita
semua lapang paru, WOB (-). RR
terakhir 17 x/menit. Range RR 14-
17x/menit. SpO2 terakhir 100%. range
SpO2 konstan 100%.
- Terdapat suara rongki di kedua lapang
paru
- Suction oral: Warna putih saliva,
konsistensi cair, produksi banyak.
Suction ETT: putih, produksi kental,
jumlah banyak
- Memposisikan pasien semifowler 35
derajat
- Melakukan fisioterapi dada
- Melakukan suction
- Memberikan hiperoksigenasi sebelum
melakukan suction
- produksi drain/24 jam tanggal Ns.
28/07/2022 jam 06.00 terakhir 85 ml Syita
(drain stump spleen sinistra 4 ml
serosanguinous, drain pelvic floor
dextra 4 ml kekuningan. produksi drain
kumulatif +1064 ml) .
- (21/07) Nilai PT/APTT : 1.0x/0.9x
- ABP terakhir 136/62 (87) mmHg. Range
Sistolik 110-155 mmHg. Range
Diastolik 60-73 mmHg, Range MAP 81-
97 mmHg. HR terakhir 79 x/menit.
Range HR 76-82 x/menit NE 0.04
Mcg/Kgbb/Min, Dobutamin 3

- Kolaborasi dengan gizi: MC RTP
4. - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, integritas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi factor yang memperberat
dan memperingan nyeri
- Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.
5. - Monitor tanda dan gejala infeksi local
dan sistemik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area
edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
- Pertahankan teknik aseptif
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
jam atau sesuai kondisi pasien
- Kolaborasi pemberian antibiotic
6. - Identifikasi faktor resiko jatuh (seperti
penurunan kesadaran, hipotensi
ortostatik, gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan)
mcg/kgBB/min dan Amiodarone 300
mg/24 jam.
6x100kkal (60ml)
- Pasien memegang abdomen bagian Ns. Syita
kanan Ketika merasakan nyeri
- Skala nyeri dengan skor BPS 5/12
- Pasien mengerutkan wajah dan gelisah
- Nyeri diperberat ketika pasien gelisah
- Menganjurkan passion untuk istirahat
- Fasilitasi pasien dengan mengingat
tuhan dan mengatur pola nafas untuk
mengurangi nyeri
- Kolaborasi dengan dokter obat nyeri:
paracetamol 3x1 gr (IV)
- Suhu terakhir 36.7 derajat celcius. Ns.
Range suhu 36.7-36.9 derajat celcius Syita
- Pasien berada di ruangan icu non covit
tanpa ada kunjungan keluarga
- Melakukan cuci tangan 6 langkah 5
moment
- Teknik aseptic dipertahankan
- Memposisikan pasien miring kanan dan
miring kiri setiap 2 jam sekali
- Kolaborasi dengan dokter pemberian
meropenem 3x1 gr
- Kesadaran CM, GCS E4M4Vett. Pupil Ns.
+2/+2, dengan Icunes 0.2 Syita
mcg/kgbb/jam, Miloz 1mg/jam STOP.
Kekuatan otot atas 4444/4444 bawah
 - Identifikasi resiko jatuh sekali setiap
shift
- Hitung resiko jatuh dengan
menggunakan skala, jika perlu
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi
roda selalu dalam kondisi terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi
terendah
2222/2222
- Tidak ada kejadian jatuh selama dinas
malam
- Skor MFS 50 (Risiko Tinggi Jatuh)
- Roda tempat tidur terkunci dengan baik
- Handrail terpasang dengan baik
- Posisi tempat tidur dalam posisi
terendah

EVALUASI

NO DIAGNOSA HARI/TGL EVALUASI TTD

Gangguan ventilasi Kamis S: Na. Syita
spontan 28/07/2022 - Pasien sulit di kaji
O:
- On Ventilator mode P-CMV PEEP 7, RR 14, PC 11, Trigger 2.0, Ins Time 1.2, FiO2 50%. Menghasilkan
Minute Volume 5.9-6.3 L/mnt. Tidal Volume 409-452 ml. Range Ppeak konstan 19 cmH2O, Range EtCO2
4.7-4.9 kPa. Pengembangan dada simetris, Terdengar suara napas ronchi di semua lapang paru, WOB (-).
RR terakhir 17 x/menit. Range RR 14-17x/menit. SpO2 terakhir 100%. range SpO2 konstan 100%.
A:
- Gangguan ventilasi spontan tidak terjadi
P:
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi nafas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Posisikan pasien semifowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
 - Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
Bersihan jalan nafas S: Ns. Syita
tidak efektif - Sulit di kaji
O:
- Suction oral: Warna putih saliva, konsistensi cair, produksi banyak. Suction ETT: putih, produksi kental,
jumlah banyak.
A:
- Bersihan jalan nafas tidak efek tidak terjadi

P:
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi nafas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Posisikan pasien semifowler atau fowler
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
Resiko perdarahan S: Ns. Syita
- Sulit di kaji
O:
- produksi drain/24 jam tanggal 28/07/2022 jam 06.00 terakhir 85 ml (drain stump spleen sinistra 4 ml
serosanguinous, drain pelvic floor dextra 4 ml kekuningan. produksi drain kumulatif +1064 ml)
A:
- Resiko perdarahan tidak terjadi
P:
- Monitor tanda dan gejala perdarahan
- Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah
- Monitor koagulasi (mis. PT, aPTT, fibrinogen, degradasi fibrin dan/atau platelet)
- Monitor monitor tanda-tanda vital ortostatik
- Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vit K
- Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
Nyeri akut S: Ns syita
- Sulut di kaji
O:
- Pasien memegang abdomen bagian kanan Ketika merasakan nyeri
- Skala nyeri dengan skor BPS 5/12
- Pasien mengerutkan wajah dan gelisah
- Nyeri diperberat ketika pasien gelisah
-
A:
- Nyeri akut tidak terjadi
P:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, integritas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
Resiko infeksi S: Ns syita
- Sulit di kaji
0:
- Suhu terakhir 36.7 derajat celcius. Range suhu 36.7-36.9 derajat celcius
A:
- Resiko infeksi tidak terjadi
P:
- Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptif
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
- Kolaborasi pemberian antibiotic
Resiko jatuh S: Ns syita
- Sulit di kaji
O:
- Kesadaran CM, GCS E4M4Vett. Pupil +2/+2, dengan Icunes 0.2 mcg/kgbb/jam, Miloz 1mg/jam STOP.
Kekuatan otot atas 4444/4444 bawah 2222/222
A:
- Resiko jatuh tidak terjadi
P:
- Identifikasi faktor resiko jatuh (seperti penurunan kesadaran, hipotensi ortostatik, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan)
- Identifikasi resiko jatuh sekali setiap shift
- Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala, jika perlu
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah