ASUHAN KEPERAWATAN GAWATDARURAT

PASIEN DENGAN KASUS SPINAL CORD INJURY/CEDERA MEDULA SPINAL

Nama Klien : Tn. R

Umur : 24 tahun
Alamat : Bekasi
Tanggal Masuk : 28 September 2019
Tanggal Pengkajian : 28 September 2019
Diagnosa Medis : Spinal Cord Injury/Cedera Medula Spinal

Skenario Kasus
Tn.R usia 24tahun dibawa oleh warga sekitar karena mengalami KLL lalu di antar ke RSUD
Medistra dengan keluhan sulit/sesak saat bernafas, nyeri (skala 6) pada punggung belakang dan
tidak dapat menggerakan kedua tungkai nya. Terdapat jejas pada punggung belakang, Terdapat
pingsan 1 kali selama kurang dari 5 menit tanpa muntah maupun penurunan kesadaran, tidak
terdapat hilang ingatan. setelah dilakukan pemeriksaan TTV didapatkan hasil: TD: 120/80 , S:
37,20C , N: 85 x/menit , RR: 30 x/menit.

PENGKAJIAN
 PRIMARY SURVEY
A. AIRWAY
1) Look :
Pergerakan/pengembangan dada lemah, jalan napas tidak tertutup (lidah tidak
jatuh), masih dapat bernafas spontan tetapi sulit/sesak saat bernafas.
2) Listen :
Terdengar aliran udara pernafasan lemah, tidak ada suara nafas tambahan.
3) Feel :
Terasa aliran udara pernafasan lemah
B. BREATHING
1) Look :
Pergerakan/pengembangan dada lemah dan masih dapat bernafas spontan
tetapi sulit/sesak saat bernafas (dipsnea), terlihat adanya pernafasan cuping
hidung
2) Listen :
tidak ada suara nafas tambahan
3) Feel :
Pasien mengatakan nyeri saat bernapas
C. CIRCULATION
Nadi karotis teraba, terdapat jejas dipunggung belakang, TTV didapatkan hasil:
TD: 120/80 , S: 37,20C , N: 85 x/menit.
D. DISABILITY
1) Alert (A) : Pasien merespon terhadap lingkungan disekelilignya.
2) Respons Verbal (V): Pasien merespon pertanyaan perawat dan dapat
mengingat kejadian.
3) Respons Nyeri (P) :
P : Trauma Medulla Spinal
Q : Tertimpah Beban Berat
R : Punggung Belakang
S : Skala Nyeri 6
T : Setiap Saat.
4) Tidak Berespons (U) : Pasien berespon ketika distimulus verbal & nyeri.
5) Kesadaran : Composmentis
GCS : E:4 V:5 M:6
6) Kulit/turgor kulit pasien baik kembali ≤ 3detik.
 SECONDARY SURVEY
1. KEADAAN UMUM
Keadaan umum baik karena pasien tidak terjadi penurunan kesadaran, nadi karotis
teraba, pernafasan lemah & pasien masih dapat bernafas spontan tetapi sulit/sesak
saat bernafas (dispnea). Kedua tungkai tidak dapat digerakan, terdapat jejas
dipunggung belakang dan nyeri (skala 6).
2. PENYAKIT LAIN YANG DIDERITA/PENYAKIT KELUARGA
Tidak terpernah mengalami kecelakaan lalu lintas dan keluarga tidak mempunyai
penyakit serupa dengan pasien.
3. PEMERIKSAAN FISIK
 Kesadaran : Composmentis
GCS : E:4 V:5 M:6
 Pemeriksaan TTV :
- TD : 120/80 mmHg
- Suhu : 37,20C
- Nadi : 85 x/menit.
- RR : 30 x/menit
 Kulit/turgor kulit pasien baik kembali ≤ 3detik.
 Dada :
- Inspeksi : normal
- Palapasi : tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : normal
- Auskultasi : normal
 Punggung
- Inspeksi : terdapat jejas dipunggung belakang.
 Pernafasan
- Inspeksi : Pergerakan/pengembangan dada lemah dan masih dapat
bernafas spontan tetapi sulit/sesak saat bernafas (dipsnea), terlihat
adanya pernafasan cuping hidung
- Auskultasi : Normal (tidak terdapat suara nafas tambahan)
  Ekstermitas bawah
- Inspeksi : kedua tungkai tidak dapat digerakan
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1) CT-scan : kerusakan thorakan 11-12 dan lumbal 1-3.

N TINDAKAN
ANALISA DATA DX.KEP WAKTU
O KEPERAWATAN
1. DS :
Nyeri akut b/d
- Pasien mengatakan nyeri pada
agen pencedera
punggung belakang.
fisik (trauma
P : Trauma Medulla Spinal
medulla spinal)
Q : Tertimpah Beban Berat
R : Punggung Belakang
T : Setiap Saat.
-
DO:
AIRWAY
- Look
- Listen
- Feel
BREATHING
- Look
- Listen
- Feel
CIRCULATION

DISABILITY
2. DS : Pola nafas tidak
efektif b/d cedera
 DO: medula spinalis
AIRWAY
- Look
- Listen
- Feel
BREATHING
- Look
- Listen
- Feel
CIRCULATION

DISABILITY
3. DS : Gangguan
mobilitas fisik b/d
DO: kerusakan lumbal
AIRWAY 1-3 d.d (kedua
- Look tungkai tidak
- Listen dapat di gerakan)
- Feel
BREATHING
- Look
- Listen
- Feel
CIRCULATION

DISABILITY

EVALUASI KEPERAWATAN
S:

O:
A:

P: