FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI IGD

Nama (inisial) : Ny. B. S Tanggal : 15 Juli 2021

Diagnosa : Angina Pektoris

Event : Pasien mengatakan bahw ia merasa nyeri dada sebelah kiri menjalar ke punggung.

Prioritas :2

NO DATA ACTION/TINDAKAN RESPONS/EVALUASI

KEPERAWATAN
Primary Survey Observasi: Subjektif:
Pukul: Pukul: 09.00 a. Pasien
1. Airway: 1. Pantau keadaan pasien yang mengatakan
a. Darah ( - ) terpasang O2 bahwa ia merasa
b. Benda asing ( - ) 2. Memonitor status nyeri di dada kiri
c. Broncospasme ( - ) pernapasan dan oksigenasi menjalar ke
d. Sputum ( - ) 3. RR : 20 x/i punggung
e. Lendir ( - ) belakang
b. Pengkajian PQRST
2. Breathing: P : nyeri muncul
a. Sesak dengan aktivitas Terapeutik: saat pasien
b. Irama teratur Pukul: 08.00 miring
c. Reflek batuk ada 4. Pemasangan O2 kiri/kanan
d. Batuk non produktif 5. Pemasangan EKG Q : nyerinya
e. Tidak ada sputum menjalar
f. Tidak ada bunyi napas hingga ke
punggung ke
3. Circulation: Edukasi: belakang
a. Nadi : 63 x/i Pukul: 09.20 R : dibagian dada
b. Irama teratur 6. Memberikan informasi kiri menjalar ke
c. TD : 100/60 mmhg tentang pemasangan O2 punggung
d. Ekstermitas hangat dan EKG belakang
e. Warna kulit pucat S : skala 4, nyeri
f. Nyeri dada ada sedang
g. Karakteristik nyeri dada T : nyerinya terasa
menyebar terus menerus
h. CRT : < 3 “ c. Pasien
Kolaborasi: mengatakan
4. Disability: Pukul: 08.00 bahwa ia merasa
a. Kesadaran : CM 7. Kolaborasi pemasangan O2 lelah
b. Data nyeri (PQRST ) 4 lpm,EKG, obat-obatan
P : nyeri muncul saat pasien ( clopidogrel 4 tab 75
miring kiri/kanan mg/oral, ranitidine 2x50 Objektif:
Q : nyerinya menjalar hingga mg/IV, furosemid 1x20 a. Pasien terlihat
ke punggung ke belakang mg/IV, Simvastatin 1x10 meringis
R : dibagian dada kiri mg/oral,aspilet 1x80 b. Nadi 63 x/i
menjalar ke punggung mg/oral, ramipril 1x2,5 c. RR 20 x/i
belakang mg/oral ) d. Pasien tampak
S : skala 4, nyeri sedang lemah
 T : nyerinya terasa terus e. Terpasang O2
menerus nasal kanul 4 lpm
c. GCS E4M6V5 = 15 f. Pasien disaranakn
d. Data nyeri (PQRST) bedrest
e. Reaksi terhadap cahaya g. ADL
kanan/kiri (+ ) (makan/minum,
f. Pupil isokor toileting, personal
hygiene ) dibantu
5. Exposure: oleh perawat dan
a. keluarga.
b. h. EKG : gelombang T
c. terbalik (inversi )di
lead II, III, avF

DATA PEMERIKSAAN
PENUNJANG: Analisis:
1. Laboratorium Dx 1: belum teratasi
Darah rutin
- Hb ( 10,8 g/dL )↓ Dx 2: belum teratasi
- Ht ( 33,8 % )↓
- MCV ( 73,8 fl ) ↓
- MCH ( 23,6 pg ) ↓
- Lekosit ( 10.430 ul) ↑ Perencanaan:
- Limfosit ( 3.75 ul) ↑ 1. Lanjutkan
- Monosit ( 0.79 ul ) ↑ Intervensi
2. Serologi
- Troponin I ( < 0.10 ul) 2. Lanjutkan
Normal intervensi
3. Kimia darah
- Glukosa darah ( 102
mg/dL ) Normal
- Kreatinin darah ( 0,58
mg/dL ) ↓
4. Elektrolit
- Natrium darah ( 140
mmol/L ) Normal
- Kalium darah ( 3.8
mmol ) Normal
5. EKG
- Lead II, III avF
(gelombang T inversi)
Iskemik inferior

Masalah keperawatan:
1. Nyeri akut
2. Intoleransi aktivitas