Fraktur Multiple

Seorang laki – laki berusia 30 tahun dibawa ke IGD setelah tertabrak mobil saat bersepeda saat weekend. Pasien
tersambar ke arah trotoar sejauh 2 meter dari tempat kejadian dan helm bersepeda masih terpasang utuh saat
pasien jatuh. Saat kejadian pasien sadar tidak ada muntah, namun tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat
digerakkan. Saat anamnesis, pasien tidak punya riwayat alergi obat dan makanan dan pasien makan terakhir tadi
pagi. Hasil pemeriksaan TD 140/90 mmHg, N 99 x/mnt, S 37,6 oC, RR 27 x/mnt. Tidak terdapat jejas dikepala
dan wajah, serta dipundak, leher, abdomen namun terdapat jejas di dada kanan terkena stang sepeda. Terdapat
luka lecet pada betis kanan dan tangan kanan kiri namun tidak ada tampak luka terbuka. Lengan kanan atas dan
paha kanan tampak membengkok dan nyeri saat digerakkan dgn skala nyeri 8/10. Di IGD kesadaran
composmentis, GCS 15. Konjungtiva tidak anemis, pupil 2/2 (isokor), refleks cahaya (+/+), gerakan dada
simetris, Auskultasi paru vesikuler, iktus tidak cordis teraba, bunyi jantung S1-S2, CRT 2 detik, kekuatan
denyut nadi pungung kaki kanan lebih lemah dibandingkan kaki kiri, akral hangat. Hasil rontgen genu diperoleh
fraktur tertutup pada cruris kanan (tibia dan fibula) terdapat garis patahan pada 1/3 kruris distal. Hasil rontgen
lengan menunjukkan patah tulang pada ½ humerus kanan telah dilakukan stabilisasi dengan spalk. Pemeriksaan
laboratorium Hb = 11 gr/dL, HT= 37,1%, Leukosit = 8.170 /uL, Eritrosit = 3.87 juta/uL, Trombosit = 360
ribu/uL, Na= 131 mEq/L, K = 4,2 mEq/L, SatO2 = 97%. Hasil pemeriksan Hasil EKG menunjukkan sinus
rhythm. Medikasi IVFD RL + Ketroloax 30 mg  20 tpm, OMZ 40 mg, Anti tetanus serum. Pasien
direncanakan Operasi CITO

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PSIK STIKes HANGTUAH

Nama mahasiswa : SERLI FITRI Tanggal praktik : 28 Juni 2021

NIM : 18031063 Ruangan : IGD
A. INFORMASI UMUM

Nama : Tn. L Umur : 30 tahun

Tanggal lahir :- Jenis Kelamin : laki-laki
Suku Bangsa :- Tanggal Masuk : 28 Juni 2021
Tanggal Pengkajian : 28 Juni 2021 Dari/Rujukan :-
Diagnosa Medis : Fraktur Multiple Pada No. MR :-
Cruris Kanan (Tibia Dan Fibula)

B. PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN (KHUSUS RUANGAN IGD)

1. KATEGORI TRIASE (KHUSUS IGD)
 (Menggunakan format Australasian Triage Scale)
1 2 3 4 5
*Lingkari salah satu

2. SURVEI PRIMER
Airway (A) :
 Kepatenan jalan nafas normal
 Tidak ada sumbatan jalan nafas
Breating (B) :
 gerakan dada simetris
 Auskultasi paru vesikuler
 gerakan dada simetris
 takipne RR 27 x/mnt
 jejas pada dada
Circulation (C):
 TD 140/90 mmHg,
 N 99 x/mnt,
 S 37,6 oC,
 RR 27 x/mnt
Disability (D)
GCS : 15 E: 4 M: 6 V: 5
Kesadaran : CM
Kekuatan otot : (0) tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakkan
Pupil
 Konjungtiva tidak anemis
 pupil 2/2 (isokor)
 refleks cahaya (+/+)
Expousure (E) :

 Terdapat luka lecet pada betis kanan dan tangan kanan kiri namun tidak ada
tampak luka terbuka

 terdapat jejas di dada kanan terkena stang sepeda

 Lengan kanan atas dan paha kanan tampak membengkok dan nyeri saat
digerakkan dgn skala nyeri 8/10.
 Foley Cateter (F)
 Lama Pemakaian : tidak dikaji
 Ukuran : tidak dikaji

Gastric Tube (G)

 Lama Pemakaian : tidak dikaji

 Ukuran : tidak dikaji

Heart Monitor (H) :

 MAP 106,6 mmHg (adekuat)

 TD 140/90 mmHg

 N 99 x/ menit

 RR 27 x/menit

 SaO2 97%

 EKG: sinus rhythm

 iktus cordis tidak teraba

 bunyi jantung S1-S2

3. SECONDARY SURVEY
a. Alergi
Pasien tidak punya riwayat alergi obat
b. Medikasi
tidak terkaji
c. Post Ilness
Tidak terkaji
d. Last Meal
Pasien makan terakhir tadi pagi sebelum kecelakaan
e. Event/ Environtment
Pasien tertabrak mobil saat bersepeda saar weekend. Pasien tersambar ke
trotoar sejauh 2 meter dari tempat kejadian dan Lengan kanan atas dan paha kanan tidak dapat
digerakkan.
D. RIWAYAT KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA
Lengan kanan atas dan paha kanan tampak membengkok dan nyeri saat digerakkan dgn skala
nyeri 8/10
2. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI
Tertabrak mobil saat bersepeda saat weekend, Pasien tersambar ke arah trotoar sejauh 2 meter
dari tempat kejadian
3. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA
Tidak memiliki riwayat penyakit.
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM)
Tidak terkaji
5. RIWAYAT KELAHIRAN (KHUSUS RUANGAN PICU)
(Riwayat persalinan, berat badan lahir dan panjang badan lahir dsbg)
Tidak terkaji
6. RIWAYAT IMUNISASI (KHUSUS RUANGAN PICU)
( ) BCG ( ) Hepatitis B I ( ) DPT I ( )Rotavirus
( ) Polio 0 ( ) Hepatitis B II ( ) DPT II ( ) Tifoid
( ) Polio I ( ) Hepatitis B III ( ) DPT III ( )Varicela
( ) Polio II ( ) Hepatitis B IV ( ) HIB ( ) Influenza
( ) Polio III ( )Campak ( ) MMR

*checklist imunisasi yang telah diperoleh

E. KEADAAN UMUM
a. Kedasaran : CM
b. GCS : E: 4 M: 6 V: 5 Total: 15
c. Antropomentri
- BB :- kg
- TB :- cm
- IMT :- cm
- LILA :- cm
d. TTV (Pukul: 0.8.05 WIB)
- TD : 140/90 mmHg
- N : 90 kali/mnt
- RR : 27 kali/mnt
o
- S : 37,6 C
1. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
1. Kepala
c. Rambut & Kulit Kepala
Jelaskan
Tidak terdapat jejas dikepala dan wajah
d. Mata
Jelaskan
Konjungtiva tidak anemis, pupil 2/2 (isokor), refleks cahaya (+/+)
e. Telinga
Jelaskan
Tidak terkaji
f. Hidung
Jelaskan
Tidak terkaji
g. Mulut
Jelaskan
Tidak terkaji
2. Leher
Jelaskan
Tidak terdapat jejas serta dipundak, leher
3. Dada
a. Paru - Paru b. Jantung
Inspeksi Terdapat jejas di dada kanan Iktus cordis tidak terlihat
Gerakan dada simetris
RR: 27 x/menit
Retraksi dada

Palpasi Tidak terkaji Iktus cordis tidak teraba

Perkusi Bunyi resonan Batas jantung kiri midklavikula,

bunyi dulnes
 Auskultasi Auskultasi paru vesikuler Bunyi jantung S1-S2

4. Payudara dan aksila

Jelaskan
Tidak terkaji
5. Tangan
Jelaskan
 Tangan kanan tidak dapat digerakkan
 Terdapat luka lecet pada dan tangan kanan kiri namun tidak ada tampak luka terbuka
 Lengan kanan tampak membengkok dan nyeri saat digerakkan dgn skala nyeri 8/10
6. Abdomen
Inspeksi
Tidak terdapat jejas pada abdomen
Auskultasi
Tidak terkaji
Palpasi
Tidak terkaji
Perkusi
Tidak terkaji
7. Perkemihan dan genitalia
Jelaskan
Tidak terkaji

8. Rektum dan anus

Jelaskan
Tidak terkaji
9. Kaki
Jelaskan
 Kaki kanan tidak dapat digerakkan (0)
 Terdapat luka lecet pada betis kanan
 Paha kanan tampak membengkok dan nyeri saat digerakkan dgn skala nyeri 8/10
 Kekuatan denyut nadi pungung kaki kanan lebih lemah dibandingkan kaki kiri, akral
hangat
 10. Punggung
(Termasuk penapisan kulit menggunakan skala
NORTON/BRADEN) Jelaskan

Tidak terkaji

E. KENYAMANAN, POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

(Mencakup skala nyeri mengunakan NUMERIK RATING SCALE/ CRITICAL PAIN
OBSERVATIONAL TOOLS untuk pasien dewasa dan anak lebih besar, FLACC untuk anak
<7 tahun. Catat lokasi, frekuensi, durasi, penjalaran dan kualitas nyeri. Khusus pasien
tersedari gunakan skala COMFORT/Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS).
Jumlah jam dan frekuensi tidur, gangguan tidur dsbg).
Lengan kanan atas dan paha kanan tampak membengkok dan nyeri saat digerakkan
dgn skala nyeri 8/10.

F. POLA AKTIVITAS HARIAN (ADL)

(Asesmen fungsional menggunakan BARTEL INDEKS dan penilaian risiko jatuh
menggunakan skala MORSE bagi dewasa dan HUMTY DUMPTY bagi pasien anak)

Pasien risiko tinggi jatuh dengan skor 80 untuk skala MORSE.

G. PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
(mencakup persepsi, ekspresi dan reaksi terhadap penyakit, konsep diri, kebiasaan ibadah
(jenis/frekuensi)

Tidak terkaji

H. CAIRAN-NUTRISI-ELIMINASI
1. Intake Oral/Enteral
a. Jenis diit Kkal/hari
: Tidak terkaji

b. Kebutuhan : Tidak terkaji Kkal/hari

kalori harian
c. Jumlah kalori Kkal/hari
: Tidak terkaji
diit dari ahli
Gizi
d. Frekuensi
: Tidak terkaji
makan Kali/hari (tampak
- Makanan berat dlm 1 shift)
- Makanan : Tidak terkaji Kali/hari (tampak
selingan dlm 1 shift)
 (jenis)
e. Jumlah makan : Tidak terkaji ml/hari (tampak
cair dlm 1 shift)
f. Jumlah minuim Gelas/hari
: Tidak terkaji
(ml/hari) (tampak
dlm 1 shift)
g Parenteral ml/sift
: Tidak terkaji

Jelaskan: (kemampuan menghabiskan makanan, gangguan mengunyah dan menelan

dsbg)
2. Eliminasi:
a. Frekuensi BAK kali/hari (tampak
: Tidak terkaji dlm 1 shift)
b. Urin output ml/shift:
: Tidak terkaji
cc/kgBB/jam
pengamatan
c. Jumlah cairan ml/shift
Muntah : Tidak terkaji

d. BAB kali/hari (tampak

: Tidak terkaji
Frekuensi dlm 1 shift)
Konsistensi : Tidak terkaji kali/hari (tampak
dlm 1 shift)
Warna : Tidak terkaji ml/shift (bila BAB
Jumlah cair)
: Tidak terkaji

e. Drain ml/hari (tampak

: Tidak terkaji dlm 1 shift)

Balanca Cairan
Intake kali/hari (tampak dlm 1
: Tidak terkaji shift)

Output cc/kgBB/jam
: Tidak terkaji

IWL ml/shift (+10% kenaikan

: Tidak terkaji
suhu 1 oC

Balan cairan cc/shift

: Tidak terkaji

Jelaskan: (Urin output dan balance cairan hari sift / hari sebelumnya dsbg)
Tidak terkaji
B. HASILPEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK
1. Hasil Labor

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Hb 11 gr/dL 14-18 gr/dL L

HT 37,1%, 40-54% L

Leukosit 8.170 /uL 4.100 – 10.900 /uL N

Eritrosit 3.87 juta/uL 4.1 – 5.3 juta/uL L

Trombosit 360 ribu/uL 140 – 440 ribu/uL N

Na 131 mEq/L 135 – 145 mEq/L L

K 4,2 mEq/L 3,5 – 5,3 mEq/L N

SatO2 97% >95 % N

2. Hasil Radiologi (CT-Scan, X-Ray, MRI, USG, Echocardiografi)

(tulis keterangan tangal dan kesan hasil pembacaan/expertised)
28 Juni 2021
1. Hasil rontgen genu diperoleh fraktur tertutup pada cruris kanan
(tibia dan fibula) terdapat garis patahan pada 1/3 kruris distal.
2. Hasil rontgen lengan menunjukkan patah tulang pada ½ humerus
kanan telah dilakukan stabilisasi dengan spalk.

3. Hasil EKG terbaru

28 Juni 2021
Hasil pemeriksan Hasil EKG menunjukkan sinus rhythm.
 MEDIKASI/OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN SAAT INI
Rute Pemberian Obat (Nama
No Dosis Indikasi Kontra Indikasi
Obat)
 penggunaannya bersamaan dengan
ceftriaxone dilaporkan dapat menimbulkan
presipitasi pada aliran darah, sehingga
IV (FD RL) 20 tpm  Cairan infus yang biasa digunakan pada
tidak disarankan
1. pasien dewasa dan anak-anak sebagai
 sebaiknya tidak diberikan bersamaan
sumber elektrolit dan air
dengan transfusi darah karena
meningkatkan risiko koagulasi karena
kalsium
 Hipersensitif terhadap ketorolac
tromethamine dan pernah menunjukkan
reaksi alergi terhadap aspirin atau obat
AINS lainnya.
 Pasien dengan atau yang mempunyai
riwayat ulkus peptikum akut, perdarahan
saluran cerna atau perforasi.
 Penderita gangguan ginjal berat atau
IV (Ketorolax) 30 mg  Untuk penatalaksanaan nyeri akut yang berisiko menderita gagal ginjal.
2.
berat jangka pendek (< 5 hari).  Pasien yang diduga menderita perdarahan
serebrovaskular, diatesis hemoragik.
 Pasien yang sedang mengalami proses
persalinan.
 Ibu menyusui.
 Mendapatkan obat AINS lainnya
dan probenecid.
 Tidak boleh diberikan secara intratekal
atau epidural.
 Untuk meringankan gejala sakit maag  Hipersensitif terhadap omeprazole
dan heartburn yang  ditimbulkan oleh  Pasien yang sedang mengkonsumsi
penyakit asam lambung atau tukak obat-obatan yang mengandung Rilpivirine,
3. Oral (OMZ) 40 mg
lambung. Nelfinavir, Atazanavir
 Obat ini juga membantu penyembuhan
kerusakan pada jaringan lambung dan
 kerongkongan.
 Riwayat hipersensitivitas terhadap
imunoglobulin G, imunoglobulin A,
serum kuda (TIG kuda).
 diberikan pada pengobatan kasus  Peringatan untuk penggunaan TIG pada
4. Anti tetanus serum tetanus dan pencegahan pada luka yang kondisi trombositopenia atau gangguan
rentan tetanus. pembekuan darah (kontraindikasi untuk
pemberian secara intramuskular)
sebaiknya TIG diberikan melalui rute
lain.

28 Juni
2021
 FORMAT ANALISA
DATA
MASALAH
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI
KEPERAWATAN

1. DO : Jatuh Nyeri Akut

 Terdapat jejas di dada kanan

terkena stang sepeda
 Terdapat luka lecet pada betis Terbentur

kanan dan tangan kanan kiri 

namun tidak ada tampak luka
Ruda paksa
terbuka

 Lengan kanan atas dan paha
kanan tampak membengkok dan Fraktur tertutup
nyeri saat digerakkan dgn skala 
nyeri 8/10
Pergeseran Fragmen
 Hasil rontgen genu diperoleh
fraktur tertutup pada cruris Tulang
kanan (tibia dan fibula) terdapat 
garis patahan pada 1/3 kruris
Impuls nyeri
distal
 Hasil rontgen lengan 

menunjukkan patah tulang pada Persepsi nyeri

½ humerus kanan telah

dilakukan stabilisasi dengan
Nyeri Akut
spalk.
 Td 140/90 mmhg,
N 99 x/mnt,
S 37,6 oc,
Rr 27 x/mnt

2. DO: Fraktur Close fraktur Hambatan mobilitas

- tangan kanan dan kaki kanan  fisik
tidak dapat digerakkan Perubahan fragmen
- Lengan kanan atas dan paha tulang
kanan tampak membengkok 
- TD 140/90 mmHg Hematomedi daerah
- N 99 x/mnt frahtur

21
2
 - S 37,6 oC 
- RR 27 x/mnt Kerusakan
neuromuscular

Hambatan mobilitas
fisik

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik, spasme otot, gerakan fragmen tulang, cedera jaringan
lunak, pemasangan traksi.

Pekanbaru, 28 Juni 2021

SERLI FITRI

21
3
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. L Nama Mahasiswa : SERLI FITRI
Ruang : IGD NIM : 18031063
No. M.R :-

No Diagnosa Keperawatan NOC (SLKI) NIC (SIKI)

Nyeri akut b.d agen injuri fisik,

1.
spasme otot, gerakan fragmen
tulang, cedera jaringan lunak,
pemasangan traksi.
Manajemen Nyeri (3016) Manajemen nyeri (1400)
Teratasi dalam 2 x 24 jam  Lakukan pengkajian nyeri secara
Kriteria Hasil komprehensif (O)
 Mampu mengontrol nyeri ditingkatkan dari  Observasi reaksi non verbal (O)
(2) ke (5)  Pemberian analgetik Kolaborasi dengan
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan dokter (keterolax) rute IV 20 TPM (C)
menggunakan manajemen nyeri ditingkatkan  Ajarkan tentang teknik non
dari (2) ke (5) farmakologi: kompres hangat/ dingin
 Mampu mengenali nyeri ditingkatkan dari (2) (N)
ke (5)  Monitor penerimaan pasien tentang
 Menyatakan rasa nyaman setelah rasa nyeri manajemen nyeri (O)
berkurang ditingkatkan dari (2) ke (5)

Hambatan mobilitas fisik (00085)

2.
b.d kerusakan integritas struktur
tulang ditandai dengan tangan
kanan dan kaki kanan tidak dapat
digerakkan, Lengan kanan atas
dan paha kanan tampak
membengkok, TD 140/90 mmHg,
N 99 x/mnt, S 37,6 oC, RR 27
Pergerakan (0208) Perawatan traksi/imobilisasi (0940)
Aktivitas-aktivitas:
Kiteria hasil setelah operasi
- Posisiskan kesejajaran tubuh yang
- Cara berjalan ditingkatkan dari 2
tepat (N)
menjadi 4
- Pertahankan posisi yang tepat
- Gerakan otot ditingkatkan dengan 2
pada tempat tidur untuk
menjadi 4
meningkatkan traksi (N)
- Gerakan sendi ditingditingkatkan - Monotor tonjolan tulang dan kulit
dari 2 menjadi 4 dan kulit terkait adanya tandatanda
 - Berjalan ditingkatkan dari 1 menjadi terkelupasnya kulit (O)
x/mnt.
3 - Monitor sirkulasi, pergerakan dan
sensasi ekstremitas yang sakit (O)