FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS HANG TUAH
PEKANBARU

Nama mahasiswa : Lilis Romaito Hutajulu Tanggalpraktik : 31Oktober2022

NIM : 22091008 Ruangan : KENANGA

A. INFORMASI UMUM

Tanggal Pengkajian : 1 November 2022 Suku Bangsa : Melayu

Inisial : Ny. Suzana Agama : Islam
Umur : 41 tahun Tanggal Masuk : 08-10-2022
Tanggal lahir : 19-06-1981 Hari rawat ke :23(dua puluh tiga)
Jenis Kelamin : Perempuan Dari/Rujukan : Datang sendiri
No. MR : 01101009 Penanggung Jawab Biaya : BPJS
Diagnosa Medik : Anemia+Susp SLE Kesehatan
B. KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemah dan gemetar. Pasien juga mengatakan
terkadang nafasnya terasa sesak, serta pasien mengatakan kurang nafsu makan dan mual
muntah.
C. RIWAYAT PENYAKIT YANG DIDERITA SAAT INI
Pada saat pengajuan, penyakit yang dirasakan pasien sudah sesaj sebulan yang lalu. Pasien
juga mengatakan badan terasa lemah, pusing, gemetaran, dan tidak bisa melakukan
aktivitas sehari-hari karena lemas. Pasien saat ini tampak pucat.
D. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA
Pasien mengatakan tidak punya riwayat Hipertensi, Diabetes, Asam urat, Asma, maupun
penyakit lainnya. Pasien mengatakan hanya sakit kepala biasa dan demam pada umumnya.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM)
Pasien mengatakan keluarga tidak punya riwayat yang sama seperti yang dialami pasien
F. KEADAAN UMUM

 Kesadaran/GCS: Compos Mentis, GCS 1s

 Tanda-tanda vital (Pukul: 16:00 WIB)
TD : 140/85 mmHg , N : 95 x/menit
RR : 22 x/menit S : 36,5 °C,
 BB/TB: 47kg/155cm LILA : - cm
 IMT : 19,6 kg/m
G. PENGKAJIAN HEAD TO TOE
1. Kepala
a. Rambut & Kulit Kepala: Warna Rambut/ Tekstur/ Ketebalan Rambut/ Kondisi Kulit
Kepala/ Nodul-Massa kulit kepala/ Bentuk-Ukuran-
Kesimetrisan Tulang Kranium/ Kesimetrisan Bentuk
Wajah
Jelaskan
Warna rambut hitam, tekstur rambut halus dan lembut, pertumbuhan rambut merata, tidak
ada lesi, tidak ada nyeri, bentuk wajah simetris, tulang kranium simetris
b. Mata: Distribusi Alis dan Bulu Mata/ Kondisi Tulang Orbital/ Kesimetrisan Mata/
Palpebra/ Kondisi Kornea/ Refleks Kornea/ Pupil (Ukuran Pupil-Refleks
Cahaya)/ Sklera/ Konjungtiva/ Lesi/ Pergerakan Bola Mata/ Nyeri/ Kelenjar
Lakrimal-Kantus Mata/ Lapangan Pandang/ Ketajaman Pandang
Jelaskan
Distribusi alis dan bulu mata merata, tidak terdapat nyeri tekan pada tulang Orbital, mata
kanan dan kiri simetris, reflek kornea normal, pipil merespon terhadap refleks cahaya,
Skelera berwarna putih, Konjungtiva anemis, pergerakan bola mata sama.
c. Telinga: Kondisi Aurikula/ Tulang Mastoid/ Kebersihan Liang Telinga/ Membran
Timpani/ Nyeri/ Massa/ Perdarahan/ Infeksi/ Kemamampuan Pendengaran/ Alat
Bantu Dengar/ Benda Asing
Jelaskan
Aurikula normal, tulang mastoid tidak bengkak, telinga tampak bersih, bentuk telinga
simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen, tidak ada cairan, tidak ada edema, dan tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.

d. Hidung:Bentuk-Ukuran-Warna-Kesimetrisan/ Cuping Hidung/ Massa/ kondisi Tulang

dan Kartilago Hidung/ Patensi Lubang Hidung/ Kebersihan/ Kondisi Sinus/
Nyeri/ Discharge/ Terpasang Alat Bantu Nafas (Jenis/lt)/ Terpasang NGT
(Ukuran/Hari)/ Perdarahan/ Daya Penciuman
Jelaskan
Hodung bersih, hidung simetris, penciuman baik, tidak ada edem, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak menggunakan alat bantu pernapasan, dan tidak terpasang NGT

e. Mulut: Kesimetrisan-Warna-Tekstur Bibir/ Warna Bibir-Rongga Mulut/ Kebersihan

Rongga Mulut dan Lidah/ Kondisi Bukal-Gusi/ Kelengkapan Gigi/ Pergerakan
Lidah/ Kondisi Orofaring dan Tonsil/ Lesi/ Massa/ Gag Refleks/ Gigi Palsu
Jelaskan
Bibir simetris, warna mukosa pucat, mulut bersih, gigi lengkap, tidak menggunakan gigi
palsu, gag refleks (+)
2. Leher: Kondisi Otot leher, Tiroid/ Kondisi Nodus Limfatikus/ Kesimetrisan Trakea/
Arteri Karotis/ Jugular Venous Pressure (JVP)/ Jejas/ Kaku Kuduk/
Membengkakan-Massa/ Kondisi trakeostomi

Jelaskan
Bentuk dan ukuran leher simetris, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada benjolan pada
nodus limfatikus, erteri karotis teraba, kaku duduk (-), JVP (-), dan tidak terpasang
trakeostomi.
3. Dada
a. Paru-Paru
Inspeksi
Dada tampak simetris, tidak ada deformitas tulang dada, tidak menggunakan otot-otot
bantu pernapasan dan tidak ada retraksi dinding dada

Palpasi
Saat pengkajian didapatkan tidak ada nyeri, tidak ada massa, tidak ada krepitus.
Perkusi
Pada saat pengkajian didapatkan dullnes pada JCS II-V dada kiri ( jantung ), dullnes pada
ICS 5 kebawah.
Auskultasi
Bunyi nafas vesikuller
b. (Jantung)
Inspeksi
Iktus kordis tampak simetris, tidak ada pembengkakan
Palpasi
Denyut jantung teraba.
Perkusi
Dullnes pada ICS II-V kiri
Auskultasi
Suara jantung terdengar jelas, tidak ada suara tambahan
4. Payudara dan Aksila: Kesimetrisan Payudara/ Warna Kulit Payudara/ Discharge/
Nodus Limfatikus Aksila/ Edema/ Pembengkan/ Massa/
Nyeri
Payudara simetris, aerola dada berwarna gelap, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, dan
edema pada payudara serta aksila

5. Tangan: Kesimetrisan Bentuk-Ukuran Tangan/ CRT/ Warna Kulit/ Tekstur-Turgor-

Kelembapan/ Kekuatan otot/ Rentang Gerak Sendi/ Kesimetrisan-Kekuatan
Nadi/ Suhu Akral/ Nodul-Massa/ Edema/ Deformitas/ Fraktur/ Krepitasi/
Kontraktur/ Luka (Panjang-Lebar-Kedalaman)/ Terpasang Infus (Ukuran IV
Chateter-Hari)/ Clubbing Finger
Jelaskan
Tangan terlihat simetris antara kanan dan kiri, CRT 3 detik, warna kulit pucat, turgor kulit
agak kuning, suhu akral teraba hangat, tidak ada edema, tidak ada faktur, tidak ada
krepitasi, dan terpasang infus pada tangan

6. Abdomen
Inspeksi
Pergerakan pada perut teratur, tidak ada kelainan pada umbilikus, tidak ada lesi, dan
tidak ada perdarahan

Palpasi
Tidak ada massa/benjolan, dan tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi
Setiap kuadran berbunyi timpani/pekak ( normal )

Auskultasi
Terdengar suara peristaltik usus 12 x/m

7. Genitalia dan Perkemihan:

Kebersihan/ Distribusi Rambut Pubis/ Pembengkakan-Massa Area Kulit Pubis dan
Genitalia/ Lesi/ Discgarge/ Menstruasi/ Disfungsi/ Nodus Limfatikus Inguinal/ Skrotum/
Bladder/ Warna Urin/ Perdarahan/ Trauma/ Infeksi/ Kateter Urin (Ukuran/Hari)/
Malformasi/ Nyeri
Jelaskan
Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada pembengkakan, massa, tidak ada
perdarahan, dan terpasang pampers.
8. Rektum dan Anus: Kebersihan/ Kondis Kulit Sekitar Anus/ Lesi/ Nodul-Massa/
Hemoroid (Grade)/ Perdarahan
Jelaskan
Tidak ada perdarahan, tidak ada lesi, dan tidak ada hemoroid

9. Kaki: Kesimetrisan Bentuk dan Ukuran Kaki/ Warna Kulit/ Turgor-Tekstur-Kelembapan

Kulit Kaki/ Suhu Akral/ Kekuatan otot/ Rentang Gerak Sendi/ Kesiemtrisan-
Kekuatan Nadi/ Edema/ Kontraktur/ Deformitas/ Fraktur/ Krepitasi/ Malforasi/
Nodus-Massa/ Edema/ Luka/ Infeksi/ Keganasan/ Kemampuan berjalan
Jelaskan
Pada saat pengkajian didapatkan kaki simetris, suhu akral hangat, dan tidak ada lesi
10. Punggung: Turgor-Tekstur-Kelembapan Kulit Punggung / Pergerakan Punggung/
Lordosis/ Kiposis/ Skoliosis/ Luka (Panjang-Lebar-Kedalaman)/ Dekubitus/ Infeksi/
Nyeri
Jelaskan
Tidak lesi dan edema pada punggung, tidak ada dekubitus dan tidak ada nyeri tekan serta
tidak ada kelainan tulang belakang

H. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Pasien mengatakan tidurnya cukup dengan rentang waktu lebih dari 6 jam perhari
I. POLA AKTIVITAS HARIAN (ADL)
(Mencakup Latihan, Kemandirian Dalam Perawatan Diri, Grooming, Personal Hygiene
(Jenis/Frekunesi)
Pasien bisa mandi dengan dibantu oleh keluarga, pasien juga bisa berjalan pelan-pelan
saat akan ke kamar mandi

J. CAIRAN, NUTRISI ELIMINASI

1. Intake Oral/Enteral
a. Jenis diit : TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein)
b. Jumlah kalori : 380 Kkal/hari
c. Makan Berat : 3 (tiga) Kali/ hari-shift ( ml/shift)
d. Makanan Selingan : 2 (dua) Kali/ hari-shift ( ml/shift)
Jelsaskan:
Pasien mengatakan nasi yang diberikan dari rumah sakit hanya dimakan sedikit dan
tidak pernah dihabiskan.
e. Minum : 600 ml/shift
f. Parenteral : 1000 ml/shift

2. Eliminasi
 a. Urin : 3 (tiga) Kali/hari-shift ( 400 ml/shift)
b. BAB : 1 (satu) Kali/hari-shift ( 50 ml/shift)

3. Balanca Cairan
Per shift
a. Cairan masuk : 1600 ml
b. Cairan Keluar : 450 ml
c. IWL : 680 ml
d. Balan cairan : 1250 ml

Catatan: *coret yang tidak perlu

H. PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
Mencakup Persepsi, Ekspresi Dan Reaksi Terhadap Penyakit, Konsep Diri, Kebiasaan
Ibadah (Jenis/Frekuensi)
Saat pengkajian, didapatkan pasien mengatakan selama sakit pasien tidak dapat
melakuakan ibadah

K. PENGKAJIAN REFLEKS DAN SARAF KRANIAL

1. Refleks
a. Biseps : (+) Positif
b. Triseps : (+) Positif
c. Brakioradialis : (+) Positif
d. Patella : (+) Positif
e. Achiles : (+) Positif
f. Babinski : (+) Positif

2. Saraf Kranial
 No Saraf Kranial Hasil
1 Olfaktorius Indra penciuman pasien baik

Saat dilakukan dan diberikan pantulan cahaya,

2 Optikus
reflek mata berkedip

3 Okulomotor Reflek pupil pasien baik

4 Troklear Pergerakkan bola mata pasien baik

5 Trigeminus Pasien mampu menggerakkan rahang kesemua sisi

6 Abdusen Pergerakkan bola mata pasien baik

7 Fasial Pasien mampu tersenyum

8 Vestibulokoklear Pendengaran pasien baik

Pasien mampu membedakan rasa manis,asam, dan

9 Glosofaringeus
pahit

10 Vagus Pasien mampu mengucap “AH”

11 Aksesorius Pasien mampu menggerakkan bahu

12 Hipoglosus Pasien mampu mengulurkan lidah

L. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

1. Hasil Labororatorium (Saat Masuk dan Hari Pengkajian)
Nilai Normal
Tanggal Hasil
12-10- Darah lengkap :
2022  Hemoglobin L 5,8  12.0 – 16.0
 Leukosit 7.84  4.80 – 10.80
 Trombosit 156  150 – 450
 Eritrosit L 2.12  4.20 – 5.40
 Hematrokit LL 18,3  37.0 – 47.0
 MCV 86.3  79.0 – 99.0
 MCH 27.4  27.0 – 31.0
 MCHC L 31.7  33.0 – 37.0
 RDW-CV H 15.1  11.5 – 14.5
 Albumin 2,4  3,80 – 5,10
2. Hasil Radiologi

Pemeriksaan radiologi, toraks; satu proyeksi, frontal

X – foto thora x :

Cor : Besar dan bentuk normal

Pulmo : Corakan bronkovaskular normal dan infiltrat di lapang baru kanan.

Diafragma dan sinus kostofrenikus normal

Kesan

Cor : Dalam batas normal

Pulmo : Pneumonia

3. Hasil EKG terbaru (Rekaman Awal dan Hari Pengkajian)

Tidak ada hasil EKG
M. MEDIKASI/OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN SAAT INI

No Nama Obat ( Definisi ) Rute Dosis Indikasi Kontradiksi

1 Nacl 0,9% IV 500 ml Mengembalikan keseimbangan Hindari pada pasien yang memiliki
elektrolit pada keadaan dehidrasi indikasi Hipernatremia dan
Hiperkloremia

2 CEFTRIAXONE IV 2x 1 gr Merupakan antibiotik yang Hindari pada pasien yang memiliki

digunakan pada berbagai infeksi riwayat alergi antibiotik

3 ONDANSENTRON IV 3 x 8 mg Obat yang digunakan untuk Hindari pada pasien yang memiliki
mencegah serta mengobati mual dan riwayat hepersensitivitas terhadap
muntah obat ini

4 OMEPRAZOLE IV 3x1 Pengobatan untuk tukak lambung Hindari pada pasien yang memiliki
dan tukak duodenum riwayat hepersensitivitas terhadap
obat ini

5 VIP ALBUMIN IV 3x2 Untuk meningkatkan sistem imun Hindari pada pasien yang memiliki
dan menambah kadar albumin riwayat alergi berat
N. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d penurunan konsestrasi hemoglobin

2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan

3. Defisik nutrisi b/d ketidakmampuan mengabsorsi nutrisi

Pekanbaru, 1 November 2022

Mahasiswa

( Lilis Romaito Hutajulu )

 ANALISIS MASALAH

Masalah Keperawatan
No Data Etiologi
1. DS = pasien mengatakan pusing, lemah, dan Anemia Ketidakefektifan perfusi
Gemetaran ↓ jaringan perifer
Hb menurun
↓
Suplay O2 darah menurun
DO = - Pasien tampak lemah ↓
- Pasien tampak pucat Suplay O2 ke jaringan ↓
- TO = 140/85 mmHg ↓
- N = 95 x/menit O2 ke jaringan otak dan perifer
- R = 22 x/menit menurun
- S = 36.5˚C ↓
CRT = 3 detik Pucat
Hb = 5,8 ↓
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer

2. DS = pasien mengatakan lemas, pusing, dan Anemia Intoleransi aktivitas

gemetaran ↓
Transport O2 menurun
DO = - pasien tampak pucat ↓
- Pasien dibantu oleh keluarga saat akan ke Kebutuhan O2 tidak terpenuhi
kamar mandi ↓
 - TD = 140/85 mmHg Hipoksia sel dan jaringan
- N = 95 x/menit ↓
- R = 22 x/menit Metabolisme Anaerob
- S = 36,5˚C ↓
Penumpukan asam laktat pada
jaringan
↓
Kelelahan
↓
Intoleransi aktivitas

3. DS = - Pasien mengatakan lemas pusing dan Anemia Defisit nutrisi

gemetaran ↓
Penurunan O2 ke jaringan
- Pasien mengatakan kurang nafsu makan ↓
- Pasien mengatakan mual/muntah Aliran darah berkurang
↓
DO = - Pasien tampak pucat Mual / muntah
- Mukosa tampak kering dan pucat ↓
- BB 47 kg Intake menurun
- IMT = 19.6 ↓
- TD = 140/85 mmHG BB menurun
- N = 95 x/menit ↓
- R = 22 x/menit Defisit nutrisi
- S = 36,5˚c
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. Suzana Nama Mahasiswa : Lilis Romaito Hutajulu

Ruang : Kenanga NIM : 22091008
No.MR : 01101009

No Diagnosis Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer b/d
penurunan konsentrasi
Homoglobin
Nursing Outcome Classification (NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan,
diharapkan perfusi jaringan perifer meningkat
dengan kriteria hasil :
 Tekanan darah sistol dan drastol pada
rentang normal
 Pengisian kaplier membaik
 Akral membaik
 Warna kulit pucat menurun
Nursing Intervention Clasification (NIC)
Managemen sensasi perifer
 Awasi tanda vital, polpasi nadi perifer
 Moniter tromboplebitis pada vena
 Instruksikan keluarga untuk memeriksa
adanya kerusakan kulit setiap harinya
 Kolaborasi pemeriksaan laboratorium,
homoglobin, AGD
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi

Manajemen energi :
2. Intolerensi aktivitas b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan,  Monitor kelemahan fisik dan emosional
kelemahan diharapkan toleransi aktivitas meningkat  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
dengan kriteria : selama melakukan aktivitas
 Perasaan lemah menurun  Anjurkan tirah baring
 Warna kulit membaik  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
 Frekuensi napas membaik meningkatkan asupan makanan

Setelah dilakukan tindakan keprawatan, Manajemen nutrisi

3. Defisit nutrisi b/d
diharapkan status nutrisi membaik dengan  Identifikasi makanan yang disukai
ketidakmampuan
kriteria :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
mengabsorsi nutrisi  Porsi makan yang dihabiskan meningkat protein dan vitamin C
 Nafsu makan membaik  Kaji adanya alergi makanan
 Adanya peningkatan berat badan  Ajarakan pasien bagaimana membuat
 Mampu mengindentifikasi kebutuhan catatan makanan harian
nutrisi
Monitor nutrisi
 Monitor lingkungan selama makan
 Monitor mual muntah
 Monitor adanya penurunan berat badan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien (initial) : Ny. Suzanti

Ruang Rawat : Kenanga

Diagnosis
Hari/Tgl/Jam IMPLEMENTASI SOAP Ttd
Keperawatan
Selasa, 1 Ketidakefektifan  Mengawasi tanda vital, palpasi nadi S = Pasien mengatakan masih pusing dan
november perfusi jaringan perifer gemetaran berkurang
2022 perifer b/d  Memonitor tromboplebitis pada O= pasien tampak lemah
penurunan vena Tidak terlihat adema
konsentrasi  Menginstruksikan keluarga untuk Akral teraba hangat
hemoglobin memeriksa adanya kerusakan kulit TD = 130/80mmHg
setiap harinya N = 92 x/menitt
 Mengkolaborasikan pemberian R = 20 x/menit
analgetik S = 36,5˚C
 Mengidentifikasi faktor resiko A = Masalah sebagian teratasi
ganggun sirkulasi P = Intervensi dilanjutkan

Intoleransi aktivitas  Memonitor kelemahan fisik dan
b/d kelemahan emosional
 Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
 Menganjurkan tirah baring
 Mengkolaborasikan dengan ahli
gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
S = Pasien mengatakan masih sedikit
pusing dan gemetaran berkurang
O= Pasien masih tampak lemah
Frekuensi napas membaik
TD = 130/80mmHg
N = 92 x/menitt
R = 20 x/menit
S = 36,5˚C
A = Masalah sebagian teratasi
P = Intervensi dilanjutkan

Defisit nutrisi b/d  Mengidentifikasi makanan yang
ketidakmampuan disukai
mengabsorsi nutrisi  Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
C TD = 130/80mmHg
 Mengkaji adanya alergi makanan
 Mengajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian
 Memonitor mual dan muntah
S = Pasien mengatakan nafsu makan
meningkat, gemetaran berkurang
O = Mual berkurang
Porsi makan yang dihabiskan
meningkat
N = 92 x/menitt
R = 20 x/menit
S = 36,5˚C
A = Masalah sebagian teratasi
P = Intervensi dilanjutkan