FORMAT PENGKAJIAN

Ruang : NO 5
No. Medical Record : 22335564
TglPengkajian : 28
Pukul : 07:30

A. DATA DASAR
1. DATA DEMOGRAFI
NAMA : Tn.Febri Al Amin
UMUR :35 thn
ALMAT : SENDANG REJO
PEKERJAAN : PNS
AGAMA : ISLAM
TB : 155 CM
TANGGL MASUK RS : 27
DR PENANGGUNG JAWAB : DR.ANDIKA
RUANGAN NO :5

a. SumberInformasi:
Nama : FARA AMELIA
Usia :34 TAHUN
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PNS
Hubungan : ISTRI

2. RIWAYAT KESEHATAN

a.Riwayat kesehatan masuk RS (UGD/Poliklinik) :

laki laki berusia pada 35 tahun di bawa ke UGD sebuah rumah sakit oleh keluarganya
karena memiliki luka pada lengan sebelah kiri, terdapat fraktur pada tangan sebelah
kiri, pasien mengeluhkan nyeri pada tengkuk, pasien mengeluhkan pusing. pasien
terus mengaduh dan menanyakan keadaan pada lengan kirinya.

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang:

1). Keluhan Utama :
Pasienmengeluhnyeri pada tangan sebelah kiri, kuku nyalepas, jari manis tangan
kanan mengalami patah, diakibatkan jatoh dari atas motor, nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan dengan skala 6, nyeri dirasakan saat
menggerakkan tangan sebelah kiri.

2). Keluhan penyerta :

pasien mengatakan pusing
c. Riwayat Kesehatan Lalu :
 Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan, pasien juga tidak
pernah menderita penyakit hepatitis, TBC, dan lain-lain. Pasien tidak pernah
dirawat di rumah sakit sebelumnya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit genetic, menular atau alergi.
Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Laki-laki meninggal

: Perempuan : Keturunan
: Pasien
: Suami-Istri
: Tinggal serumah

e. Riwayat Psikososial – spiritual:

1.Status Emosi
1. Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien :

2. Tingkah laku yang menonjol :

3. Suasana yang membahagiakan klien :

4. Stressor yang membuat perasaan klien tidak nyaman :

2.Gaya Komunikasi
1. Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (ya / tdk)
2. apakah pola komunikasinya (spontan / lambat)
3. Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi (ya / tdk)
4. Apakah komunikasi klien jelas (ya / tdk), apakah klien menggunakan
bahasa isyarat (ya / tdk).
3.Pola Pertahanan
 Bagaimana mekanisme koping klien dalam mengatasi masalahnya :

4.Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS :

5.Kondisi emosi / perasaan klien

1. Apa suasana hati yang menonjol pada klien (sedih / gembira)
2. Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya / tdk)

RiwayatSosial
Pola Interaksi
1) Kepada siapa klien berespon :

2) Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien :

3) Bagaimanakah klien dalam berinteraksi (aktif / pasif), Apakah tipe

kepribadian klien (terbuka / tertutup).

Riwayat Spiritual
o Menurut klien, sumber kekuatan baginya adalah Allah Swt. Dan keluarganya.
o Selama kondisi sakitnya, klien melaksanakan ibadah dengan cara duduk
karena keterbatasan geraknya.
o Tidak ada keyakinan / kebudayaan yang dianut pasien yang berhubungan
dengan kesehatan.
o Klien yakin dengan pengobatan yang dijalaninya dan tidak ada pertentangan
dengan nilai/kebudayaan yang dianut

f. Pengetahuan Pasien & Keluarga

Pasien dengan keluarga berhubungan degan baik
Keluarga pasien saling membantu untuk pemulihan pasien
g. Lingkungan
sebelum pasien sakit psien berinteraksi dengan baik antar tetangga

h. Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:

1). Pengkajian nutrisi ABCD

A (Antropometri) : TB: 170 cm BB: 60 kg, BB Ideal: 70kg, IMT: 20,7

B (Biokimia) :-
 C (Clinical) : Turgor kulit elastis, konjungtiva tidak anemis, rambut sehat
dan kuat, mukosa lembab.
D (Diit) : Diet TKTP, frekuensi tiga kali sehari, tiap makan habis
satu porsi, tidak ada sensasi mual dan muntah, nafsu makan baik.

N Pola Sebelum Sakit Saat sakit

o Kebiasa
an
2 Pola BAB Selamadirumahsakitpasien BAB 2
) Elimina teratursetiapharipadapagihari. harisekali. Untuk BAK
si Bentukdanwarnafeseslunakber pasienlancarsehari 5-6 kali sehari. Urine
warnakuningkecoklatan. BAK berwarnakuningjernih.
lancarkuranglebihsebanyak 5-6
kali.

3 Pola Mandi 3 kali dalam sehati Saat sakit pasien mengatakan dibersikan
) Personal ditempat tidur dibantu oleh keuarganya
Hygiene
4 Pola Kebutuhanistirahat- Pasienmengatakantidakadaperubahandal
) Istirahat tidurpasientercukupi, ampolatidurnyadirumahsakit.
& Tidur pasienbiasanyadalamseharitidu SelamadiRumahSakitpasienlebihbanyak
r 6-8 jam. waktunyauntukistirahat.
5 Pola Sebelum sakit segala katifitas Selama sakit hanya bisa beraktifitas
) Aktivita bisa dilakukan sendiri dengan bantuan orang lain
s&
Latihan
6 Poal Pasien mengatakan pekerjaan Pasien mengatakan kesulitan untuk
) Kebiasa sendiri melakikan pekerjaan sendriri
an yang
mempen
garuhi
kesehata
n

3. PENGKAJIAN FISIK
a. Pemeriksaanumum:

1) Kesadaran :Composmentis
2) Status Gizi : TB = 155cm BB = 60 kg IMT = 24,97 kg/m2
3) Tanda Vital TD = 210/100 mmHg Nadi = 90 x/menitSuhu = 36,4oC RR=20x/menit

4) Skala Nyeri Pasien mengatakan skala nyeri 6

b. Pemeriksaanfisik per system

1). Sistem Penglihatan :

Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ), Kelopak mata/palpebra
oedem ( + / - ), ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka (
+ / - ), peradangan ( + / - ), luka( + / - ), benjolan ( + / - ), Bulu mata
rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera perubahan warna (anemis /
ananemis), Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap
cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor / anisokor), WarnaKornea

2). Sistem Pendengaran :

Amati bagian telinga luar: Bentuk …Ukuran … Warna …, lesi ( + /
- ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + /
- ). Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna .....,
transparansi ......, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).

3). Sistem Wicara :

Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labio
palatoscisis), warna bibir, lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati
gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran (+/- ), Gigi palsu (+ / - ),
Gingivitis ( + / - ), Warna lidah, Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ).

4). Sistem Pernafasan:

Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum
nasi (adakah pembengkakan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( +
/ - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + /
-)

5). Sistem Kardiovaskuler :

INSPEKSI
Ictus cordis( + / - ), pelebaran ........cm

PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidakteraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -),
Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan
jantung : ............................................................
6). Sistem Neurologi:
1.Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata …………..
Menilai respon Verbal ………….
Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(ComposMentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

2.Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -),
mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + /
-)

3.Memeriksa nervus cranialis

Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ),
Nervus III - Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V –
Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen, Nervus VII – Facialis, Nervus VIII-
Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X – Vagus, Nervus
XI- Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal

4.Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang
tidak disadari oleh klien ( + / -)
5.Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer :benda tumpul , benda tajam. Menguji sensasi
panas / dingin, kapas halus, minyak wangi.

6.Memeriksa reflek kedalaman tendon

Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R.
Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada
kasus-kasus tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok,
R.Schaefer, R. Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad.
7.Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

7). Sistem Pencernaan :

a) Inspeksi :Warnakulitsawomatang, warnakulitmerata,
tidakterdapatbekasluka.
b) Auskultasi :Peristaltikusus 10 kali permenit, terdengarjelas
c) Perkusi :Terdengarhasilketukan “tympani” disemuakuadran abdomen
d) Palpasi : Tidakadanyeritekan,, tidakterdapatedema,
tidakterdapatmassadanbenjolan yang abnormal

8). Sistem Immunology:

Tekanan Darah : 130/100 mmHg
Nadi : 90 x/menit (teratur dan kuat)
Pernapasan : 18 x/menit (teratur dan kuat)
Suhu : 38 ⁰C
9).Sistem Endokrin:
Normal tidak mengalami kulit kering sakit perut atau perubahan berat
badan
10). Sistem Urogenital:
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidakbersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubanguretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia
(+/-)
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ......................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - )
Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada
saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasiHernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

11).Sistem Integumen:
1.Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit,
Bila ada luka bakar dimana saja lokasinya, dengan luas : .............. %
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan(baik/jelek ),
Struktur (keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan (
+ / - ) pada daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - )
Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi
(+/-), Scar (+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ),
Hiperpigmentasi ( + / - ), Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ),
Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-), Spider Naevi (+ /- ), Striae
(+ /-)

2.Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi :Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok (+/-),
warna .......... Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )

3.Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku

12).Sistem Muskuloskeletal:
1.Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -),
fraktur (+ /-) lokasi fraktur …, jenis fraktur…… kebersihan luka……,
terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )
 2.Palpasi

Oedem : Lingkarlengan: ………

Lakukan uji kekuatan otot

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Diagnostik
a. PemeriksaanPatologiKlinik

b. Pemeriksaanlaboratorium
No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan NilaiRujukan
Hemoglobin 12,5 mg/dL 75-140
Leukosit 4,1 K/ uL 3,6 – 11,0
Eritrosit 3,79 M/uL 3,9 – 5,5

5. PENATALAKSANAAN
a. PenatalaksanaanMedis (Therapiobat, Operatifdan lain-lain)
Cairaninfus RL 20 tpm IV
Cefoperazone 1gr/12 j IV
Dexketoprofen 25 mg/8j IV
Amlodipin 10 mg/ 24jam
Oral Irbesartan 300 mg/ 24 jam Oral

b. PenatalaksanaanKeperawatan (Saatpengkajian)

6. RESUME KONDISI KLIEN (Saatdi IGD dansaatpengkajian)

S :Pasin datang ke ugd dengan keluhan nyeri pada lengan sebelah kiri posh jatoh
dari motor
O : k/u cukup kesadaran : composmentis
Td : 120/100 mmHg N: 90x/ mnit s: 36,4 RR: 20/mnit
A : nyeri akut
P:

B. DATA FOKUS:
 Data Subjektif
 Pasien mengatakan dirinya terjatuh dari motor dan mengalami fraktur di
tangan bagian kiri
 Klien mengatakan sulit bergerak karena keadaan tangan yang fraktur
 Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas normal seperti biasanya karena
fraktur tersebut
 Klien mengatakan belum bias mengangkat tangan kiri
  Klien mengatakan kesulitan untuk makan dan mandi
 Klien mengatakan takut terjatuh karena tangannya susah untuk memegang

 Data Objektif :
a. KeadaanUmum
 Kesadaran :Composmentis
 Status Gizi : TB = 155cm BB = 60 kg IMT = 24,97 kg/m2
 Tanda Vital TD = 210/100 mmHg Nadi = 90 x/menitSuhu = 36,4oC
RR = 20 x/menit
 Skala Nyeri Pasien mengatakan skala nyeri 6

C. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1. DS : Pasien mengatakan dirinya Hambatan Gangguan
Mobilitas Fisik muskuloskeletal
terjatuh dari motor dan
mengalami fraktur di tangan
bagian kiri

DO : Kesadaran :Composmentis
2.

DS : Klien mengatakan sulit

bergerak karena keadaan tangan
yang fraktur

DO : Status Gizi : TB = 155cm

BB = 60 kg IMT = 24,97 kg/m2
3.
DS : Klien mengatakan tidak
bisa beraktivitas normal seperti
biasanya karena fraktur tersebu

DO : Tanda Vital TD = 210/100

mmHg Nadi = 90 x/menitSuhu
= 36,4oC RR = 20 x/menit
4.
DS : Klien mengatakan belum
bias mengangkat tangan kiri

DO : Skala Nyeri Pasien

mengatakan skala nyeri 6

Dst..