RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN. L DENGAN APENDISITIS

DI RUANG IGD RSUD dr.SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

OLEH :
NAMA : AQNES EKA NUR J
NIM : 19121083

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI MULIA

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
TAHUN 2021 / 2022
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN. L DENGAN APENDISITIS
DI RUANG IGD RSUD dr.SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Nama mahasiswa : Aqnes Eka Nur J

Semester/tingkat : V/III
Tempat praktek : IGD RSUD dr. Soehadi Prijonegoro
Tanggal pengkajian : 23 November 2021

A. BIODATA
1. Nama klien : Nn. L
2. Umur : 23 tahun
3. Alamat : Sambungmacan, Sragen
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS : 23 November 2021
6. Nomer rekam medis : 617xxx
7. Bangsal : IGD
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri perut bagian kanan bawah sampai ulu hati
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan nyeri nyeri perut bawah yang menjalar ke perut kanan sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit disertai dengan demam, mual dan penurunan nafsu
makan. Nyeri yang dirasakan klien semakin bertambah hingga klien tidak bisa
melakukan aktivitas apapun sehingga klien langsung dibawa oleh keluarganya ke
IGD RSUD dr. Soehadi Prijonegoro. Pasien mengatakan khawatir dengan
keadaannya.
P: Biologis , Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk, R : nyeri pada perut kanan bawah S : 5,
T : terus menerus.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
4. Riawayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada riwayat penyakit menurun dari keluarga seperti
hipertensi, DM
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Jalan nafas bersih tidak ada hambatan/sumbatan, klien datang ke IGD dengan keluhan
nyeri perut kanan bawah disertai nyeri pada ulu hati yang sudah dirasakan sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit
2. Breathing
a. Inspeksi
Dada kanan dan kiri simetris, tidak menggunakan otot bantu pernapasan
b. Palpasi :
Pengembangan paru klien maksimal. Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus klien
antara kanan dan kiri terasa sama, total fremitus 20xmenit
c. Perkusi
Sonor
d. Auskultasi
Suara nafas vesikukuler, teratur
3. Circulation
a. Vital sign
1) Tekanan darah : 100/80
2) Nadi : 100x/menit
3) Suhu : 37,4 C
4) Respirasi : 20x/menit
5) SPO2 : 99 %
b. Capilary refil : kembali kurang dari 2 detik
c. Akral : teraba hangat
4. Disability
a. GCS : E : 4, V : 5, M: 6,
b. Pupil : Dilatasi, Isokor
c. Gangguan motorik : tidak ada gangguan motorik
d. Gangguan sensorik : tidak ada gangguan sensorik
D. PENGKAJIAN SISTEM
1. Sistem gastorotestinal :
a. Inspeksi : kulit abdomen sama dengan kulit sekitarnya, tidak ada lesi
b. Auskultasi : bising usus 10x/ menit
c. Perkusi : terdengar bunyi tympani
 d. Palpasi : terdapat nyeri tekan perut kanan bawah
E. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Nama : Nn.L
No.RM :617xxx
Umur :23 tahun
Kelamin :Perempuan
Alamat :Sambungmacan, Sragen
Tanggal Jenis
No Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan pemeriksaan
Hematologi
1 Hemoglobin 9.0 g/dl 14-16
2 Hematokrit 28.4 % 40-50
2-4-2019
3 Leukosit 10.360 /mm3 4.000-12.000
4 Trombosit 440.000 /mm3 150.000-450.000

Hasil USG : Menunjukkan gambaran appendisitis akut

2. Terapi :
a. Infus RL 30 tts/mnt IV
b. Pantoprazole 1 x 40 mg IV
c. Ketorolac 2 x 1 ampul IV
F. DATA FOKUS
1. Data subjektif
a. Pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah yang disertai nyeri ulu hati sejak 3
hari yang lalu dan semakin bertambah jika melakukan aktivitas/ tertekan
b. Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk yang dirasakan terus menerus
c. P: Biologis
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada perut kanan bawah
S:5
T : terus menerus.
d. Pasien mengatakan khawatir dengan kondisinya
e. Pasien mengatakan demam, mual dan penurunan nafsu makan
2. Data objektif
a. Pasien tampak meringis menahan nyeri
 b. Terdapat nyeri tekan pada perut kanan bawah
c. Pasien tampak gelisah
d. TTV :
Tekanan darah : 100/80
Nadi : 100x/menit
Suhu : 37,4 C
Respirasi : 20x/menit
SPO2 : 99 %
G. ANALISA DATA
N Problem Etiologi TTD
Tgl / Jam Data
o ( Masalah ) ( penyebab )
1 23 DS : Nyeri Akut Agen cedera AQNE
Novembe a. Pasien biologis S
r 2021 mengatakan
Pukul nyeri perut kanan
10.30 bawah yang
WIB disertai nyeri ulu
hati sejak 3 hari
yang lalu dan
semakin
bertambah jika
melakukan
aktivitas/
tertekan
b. Pasien
mengatakan
nyeri seperti
ditusuk-tusuk
yang dirasakan
terus menerus
c. Pasien
mengatakan
demam, mual
dan penurunan
 nafsu makan
d. P: Biologis
Q: Nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R : nyeri pada
perut kanan
bawah
S:5
T : terus
menerus.

DO :
a. Klien tampak
meringis
menahan nyeri
b. Terdapat nyeri
tekan pada perut
kanan bawah
c. TTV :
Tekanan darah :
100/80
Nadi: 100x/menit
Suhu : 37,4 C
Respirasi :
20x/menit
SPO2 : 99 %

2 23 DS: Perubahan Ansietas AQNE

Novembe a. Pasien besar (Status S
r 2021 mengatakan baru Kesehatan)
Pukul pertama kali
11.40 mengalami
WIB keluhan nyeri
perut kanan
bawah dan
 masuk IGD
b. Pasien
mengatakan
khawatir dengan
kondisinya

DO:

a. Pasien tampak
gelisah
b. TTV :
Tekanan darah :
100/80
Nadi: 100x/menit
Suhu : 37,4 C
Respirasi :
20x/menit
SPO2 : 99 %

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Ansietas berhubungan dengan perubahan besar (status kesehatan)

I. INTERVENSI
NO. DIAGNOSA INTERVENSI
DX KEPERAWATAN TUJUAN/KH TINDAKAN
1. Nyeri akut berhubungan Tujuan: Intervensi:
dengan agen cedera biologis Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian
DS : tindakan keperawatan nyeri secara
a. Pasien mengatakan nyeri selama 1x6 jam pasien komprehensif
perut kanan bawah yang tidak mengalami nyeri. termasuk lokasi,
disertai nyeri ulu hati karakteristik, durasi,
sejak 3 hari yang lalu dan Kriteria hasil: frekuensi, kualitas
semakin bertambah jika 1. Mampu mengontrol dan faktor presipitasi
melakukan aktivitas/ nyeri (tahu 2. Observasi reaksi
 tertekan penyebab nyeri, nonverbal dan
b. Pasien mengatakan nyeri mampu ketidaknyamanan
seperti ditusuk-tusuk menggunakan 3. Ajarkan tentang
yang dirasakan terus teknik teknik
menerus nonfarmakologi nonfarmakologi:
c. Pasien mengatakan untuk mengurangi nafas dalam,
demam, mual dan nyeri, mencari relaksasi, distraksi,
penurunan nafsu makan bantuan) kompres
d. P: Biologis 2. Melaporan bahwa hangat/dingin
Q: Nyeri seperti tertusuk- nyeri berkurang 4. Tingkatkan istirahat
tusuk dengan 5. Berikan informasi
R : nyeri pada perut menggunakan tentang nyeri seperti
kanan bawah manajemen nyeri penyebab nyeri,
S:5 3. Mampu mengenali berapa lama nyeri
T : terus menerus. nyeri (skala, akan berkurang dan
DO : intensitas, frekuensi antisipasi
a. Klien tampak meringis dan tanda nyeri) ketidaknyamanan
menahan nyeri 4. Menyatakan rasa dari prosedur
b. Terdapat nyeri tekan nyaman setelah nyei 6. Monitor vital sign
pada perut kanan bawah berkurang
c. TTV : 5. Tanda vital dalam
Tekanan darah : 100/80 rentang normal
Nadi: 100x/menit 6. Tidak mengalami
Suhu : 37,4 C gangguan tidur
Respirasi : 20x/menit
SPO2 : 99%

2. Ansietas berhubungan Tujuan: setelah 1. Gunakan pendekatan

dengan perubahan besar
(status kesehatan)
DS:
a. Pasien mengatakan baru
pertama kali mengalami
keluhan nyeri perut
kanan bawah dan masuk
dilakukan tindakan yang tenang dan
keperawatan selama meyakinkan
1x6 jam ansietas 2. Nyatakan dengan
teratasi. jelas harapan
Kriteria hasil: terhadap perilaku
1. Tidak distress pasien
2. Dapat beristirahat 3. Jelaskan semua
 IGD 3. Dapat prosedur termasuk
b. Pasien mengatakan berkomunikasi sensasi yang akan
khawatir dengan 4. Rasa takut dirasakan oleh pasien
kondisinya berkurang selama prosedur
DO: 5. TTV dalam batas dilakukan
a. Pasien tampak gelisah normal 4. Berikan informasi
b. TTV : 6. Tidak terjadi faktual terkait
Tekanan darah : 100/80 perubahan pola diagnosis, perawatan
Nadi: 100x/menit makan dan eliminasi dan prognosis
Suhu : 37,4 C 5. Dorong keluarga
Respirasi : 20x/menit untuk mendampingi
SPO2 : 99 % pasien dengan cara
tepat
6. Dukung penggunaan
mekanisme koping
yang sesuai

J. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO.D
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
X
1. 23 1. Memonitor vital sign S: AQNES
November 2. Melakukan pengkajian Pasien mengatakan
2021 pukul nyeri secara komprehensif perut sebelah kanan
13:00 termasuk lokasi, masih nyeri. P:
karakteristik, durasi, biologis, Q: senut-
frekuensi, kualitas dan senut, R: perut, S: 5,
faktor presipitasi T: terus menerus
3. Mengobservasi reaksi O:
nonverbal dan 1. Vital sign
ketidaknyamanan TD : 120/80
4. Mengajarkan tentang Nadi: 92x/menit
teknik nonfarmakologi: Suhu: 37,2°C
nafas dalam Respirasi:
5. Meningkatkan istirahat 20x/menit
6. Memberikan informasi SPO2: 96
 tentang nyeri seperti 2. Pasien meringis
penyebab nyeri, berapa menahan nyeri
lama nyeri akan A: nyeri akut belum
berkurang dan antisipasi teratasi
ketidaknyamanan dari P: pertahankan
prosedur intervensi 1-6
2. 23 1. Menggunakan pendekatan S: klien mengatakan AQNES
November yang tenang dan kesakitan dan takut
2021 pukul meyakinkan O: klien tampak
13:30 2. Menyatakan dengan jelas gelisah
harapan terhadap perilaku A: masalah ansietas
pasien belum teratasi
3. Menjelaskan semua P: pertahankan
prosedur termasuk sensasi intervensi 1-6
yang akan dirasakan oleh
pasien selama prosedur
dilakukan
4. Memberikan informasi
faktual terkait diagnosis,
perawatan dan prognosis
5. Mendorong keluarga
untuk mendampingi
pasien dengan cara tepat
6. Mendukung penggunaan
mekanisme koping yang
sesuai