RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. H DENGAN DIABETES MELLITUS

DI RUANG IGD RSUD dr.SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

OLEH :
NAMA : AQNES EKA NUR J
NIM : 19121083

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI MULIA

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
TAHUN 2021 / 2022
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. H DENGAN DIABETES MELLITUS
DI RUANG IGD RSUD dr.SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Nama mahasiswa : Aqnes Eka Nur J

Semester/tingkat : V/III
Tempat praktek : IGD RSUD dr. Soehadi Prijonegoro
Tanggal pengkajian : 24 November 2021

A. BIODATA
1. Nama klien : Tn. H
2. Umur : 65 tahun
3. Alamat : Mondokan, Sragen
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS : 24 november 2021
6. Nomer rekam medis : 617xxx
7. Bangsal : IGD
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :
Pasien mengatakan badannya terasa lemas
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan badan terasa letih, lemah, sering merasa haus dan lapar dan sering
mual dan muntah. Pasien mengatakan sering BAK yaitu 10x sehari, klien
mengatakan jarang kontrol ke rumah sakit, pasien mengatakan ada luka di kaki
sebelah kiri dan nyeri pada bagian luka skala 6, sejak 2 bulan lalu klien mengatakan
tidak nyaman dengan lukanya dikaki, pasien mengatakan sulit beraktivitas. GDS: 382
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan menderita penyakit diabetes mellitus sejak 5 tahun yang lalu,
pasien mengatakan belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, pasien hanya
berobat ke pukesmas
4. Riawayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan ada riwayat penyakit menurun dari keluarga yaitu DM dan
Hipertensi dari ibu pasien
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan nafas
2. Breathing
a. Inspeksi
Dada kanan dan kiri simetris, tidak menggunakan otot bantu pernapasan
b. Palpasi :
Pengembangan paru klien maksimal. Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus klien
antara kanan dan kiri terasa sama, total fremitus 20xmenit
c. Perkusi
Sonor
d. Auskultasi
Suara nafas vesikukuler, teratur
3. Circulation
a. Vital sign
1) Tekanan darah : 190/110
2) Nadi : 76x/menit
3) Suhu : 38,4 C
4) Respirasi : 20x/menit
5) SPO2 : 98 %
b. Capilary refil : kembali kurang dari 2 detik
c. Akral : teraba dingin
4. Disability
a. GCS : E : 4, V : 5, M: 6,
b. Pupil : Dilatasi, Isokor
c. Gangguan motorik : tidak ada gangguan motorik
d. Gangguan sensorik : tidak ada gangguan sensorik
D. PENGKAJIAN SISTEM
a. Sistem gastorotestinal :
a. Inspeksi : kulit abdomen sama dengan kulit sekitarnya, tidak ada lesi
b. Auskultasi : bising usus 10x/ menit
c. Perkusi : terdengar bunyi tympani
d. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
E. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
No. RM : 617xx
Umur : 64 tahun T. Lahir : 31/12/1957
Kelamin : laki-laki
Alamat : Mondokan, Sragen
Gula Darah Sewaktu : 382
2. Terapi :
a. Glikosrazol 2x1
b. Ondansenron 2x1
c. NACL 0,9% 500mg
d. Insulin 3x6 io
F. DATA FOKUS
1. Data subjektif
a. Pasien mengatakan badan lemah dan letih
b. Pasien mengatakan sering merasa haus dan lapar
c. Pasien mengatakan sering BAK sebanyak 10x sehari
d. Pasien mengatakan nyeri pada luka di kaki kirinya skala 6
e. Pasien mengatakan luka sejak 2 bulan yang lalu
f. Pasien mengatakan aktivitas dibantu keluarga
g. Pasien mengatakan aktivitas terbatas
2. Data objektif
a. Gula Darah Sewaktu 382
b. Pasien tampak Lelah
c. Pasien tampak sering minum
d. Pasien tampak meringis menahan nyeri
e. Pasien tampak gelisah
f. Pasien tampak menggerakkan bagian nyeri saat disentuh kakinya
g. Saat duduk pasien tampak dibantu keluarganya
h. TTV
Tekanan darah : 190/110
Nadi : 76x/menit
Suhu : 38,4 C
Respirasi : 20x/menit
SPO2 : 98 %
G. ANALISA DATA
N Problem Etiologi TTD
Tgl / Jam Data
o ( Masalah ) ( penyebab )
1 24 DS : Ketidakstabila Resistensi AQNE
Novembe a. Pasien mengatakan n gula darah insulin S
r 2021 badan lemah dan
Pukul letih
10.30 b. Pasien mengatakan
WIB sering merasa haus
dan lapar
c. Pasien mengatakan
sering BAK
sebanyak 10x
DO :
a. GDS 282
b. Pasien tampak
Lelah
c. Pasien tampak
sering buang air
kecil
d. Pasien tampak
sering minum
e. Saat duduk pasien
tampak dibantu
keluarganya
f. TTV
Tekanan darah :
190/110
Nadi : 76x/menit
Suhu : 38,4 C
Respirasi :
20x/menit
SPO2 : 98 %
2 24 DS: Nyeri akut Agen Cedera AQNE
Novembe a. Pasien mengatakan Fisik S
 r 2021 nyeri pada kaki
Pukul kirinya yang luka
10.50 b. Skala nyeri 6
WIB c. Pasien mengatakan
tidak nyaman
dengan lukanya
d. Pasien mengatakan
luka sejak 2 bulan
yang lalu
e. Klien mengatakan
aktivitas dibantu
keluarganya
f. Pasien mengatakan
aktivitas terbatas
DO:
a. Pasien tampak
meringis kesakitan
b. Pasien tampak
gelisah
c. Terdapat nyeri
tekan di daerah
kaki yang luka
d. Pasien tampak
mengerakkan
bagian yang nyeri
saat disentuh
kakinya

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakstabilan gula darah berhubungan dengan resistensi urine
 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

I. INTERVENSI
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Tujuan / KH Tindakan
1. Ketidakstabilan gula darah Setelah dilakukan 1. Identifikasi
berhubungan dengan tindakan keperawatan kemungkinan
resistensi urine 1x5 jam diharapkan penyebab
DS : masalah ketidakstabilan hiperglikemia
a. Pasien mengatakan gula darah teratasi 2. Monitor tanda dan
badan lemah dan letih dengan gejala hiperglikemia
b. Pasien mengatakan Kriteria hasil: 3. Ajurkan kepatuhan
sering merasa haus dan 1. Kestabilan kadar terhadap diet
lapar gula darah membaik 4. Edukasi program
c. Pasien mengatakan 2. Status nutrisi pengobatan
sering BAK sebanyak membaik 5. Berikan dukungan
10x 3. Tingkat untuk menjalani
DO : pengetahuan program pengobatan
a. GDS 282 meningkat dengan baik dan benar
b. Pasien tampak Lelah 6. Jelaskan manfaat dan
c. Pasien tampak sering efek samping
buang air kecil pengobatan
d. Pasien tampak sering
minum
e. Saat duduk pasien
tampak dibantu
keluarganya
f. TTV
Tekanan darah :
190/110
Nadi : 76x/menit
Suhu : 38,4 C
Respirasi : 20x/menit
SPO2 : 98 %

2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi,

dengan agen cidera fisik tindakan keperawatan karakteristik, durasi,
DS: 1x5 jam diharapkan frekuensi, kualitas,
a. Pasien mengatakan masalah nyeri teratasi intensitas nyeri
nyeri pada kaki kirinya dengan 2. Identifikasi skala nyeri
yang luka Kriteria hasil: 3. Berikan tehnik non
b. Skala nyeri 6 1. Tingkat nyeri farmakologis untuk
c. Pasien mengatakan menurun mengurangi rasa nyeri
tidak nyaman dengan 2. Penyrmbuhan luka 4. Kolaborasi pemberian
J. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Tanggal Implementasi EVALUASI TTD
DX Waktu Keperawatan
1 24 1. Mengidentifikasi S: AQNES
November kemungkinan 1. Pasien mengatakan
2021 penyebab masihtidak bisa
Pukul : hiperglikemia mengontrol pola makan
13:00 2. Memonitor tanda dan 2. Pasien mengatakan sering
gejala hiperglikemia merasa haus
3. Mengajurkan
O:
kepatuhan terhadap
1. Pasien tampak tidak bisa
diet
mengontrol pola makan
4. Mengedukasi program
2. Pasien tampak sering
pengobatan
minum
5. Memberikan
dukungan untuk A: Masalah ketidakstabilan
menjalani program gula darah belum teratasi
pengobatan dengan P: Pertahankan intervensi 1-6
baik dan benar
6. Menjelaskan manfaat
dan efek samping
pengobatan
2 24 1. Mengidentifikasi S: AQNES
November lokasi, karakteristik, 1. Pasien mengatakan nyeri
2021 durasi, frekuensi, pada kakinya yang luka
Pukul : kualitas, intensitas 2. Pasien belum memahami
13:30 nyeri tentang tehnik nafas
2. Mengidentifikasi skala dalam
nyeri O:
3. Memberikan tehnik Pasien tampak gelisah
non farmakologis A:
untuk mengurangi rasa Masalah nyeri akut belum
 nyeri teratasi
4. Berkolaborasi P:
pemberian analgetic Pertahankan intervensi 1-6
5. Mengajarkan tehnik
nafas dalam
6. Menjelaskan tujuan
dan manfaat tehnik
nafas dalam