ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN TN.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS SUSPECT DHF GRADE I DI RUANG MEDIK TRIAGE RUMAH SAKIT SANGLAH DENPASAR TANGGAL 20 SEPTEMBER 2013 I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tanggal masuk : 03 oktober 2013 Jam masuk : 08.15 WITA Rumah sakit : RSUP Sanglah Denpasar No. RM : 020799 Tanggal pengkajian : 03 oktober2013 Nama Klien : Ny. S Umur : 51 tahun Jenis Kelamin : perempuan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA Status perkawinan : Menikah Alamat : Banjar Sibang,Dsa Jaga PatiAbian Semal,Badung Nama penanggung jawab : Ny. M Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri ulu hati Riwayat Perjalanan Penyakit: Klien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang meluas keperut sebelah kanan sejak 6 jam yang lalu,nyeri muncul mendadak,terasa seperti ditusuk-tusuk, klien mengatakan nyeri hilang timbul. Klien juga mengatakan mual, dan penurunan nafsu makan.dan agak demam sejak dua hari yang lalu. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah menderita penyakit apapun sebelumnya. Riwayat Alergi: Klien mengatakan bahwa ia tidak pernah mengalami alergi terhadap obat-obatan dan makanan.

A. Primary Survey 1. Airway: Setelah dilakukan pemeriksaan jalan napas pasien bebas tanpa sumbatan ataupun gangguan 2. Breathing: Pernapasan pasien spontan tanpa gangguan ataupun menggunakan alat bantu napas 3. Circulation: Nadi : nadi klien kuat 95 x/menit CRT : kembali normal dalam waktu <2 detik Warna kulit : kulit klien normal tidak pucat ataupun kuning Perdarahan : tidak terdapat perdarahan pada klien Turgor kulit : turgor pasien baik 4. Disability/Neurological Respon : klien sadar (alert) Pupil : pupil isokor (sama besar) Reflek : reflek klien normal GCS : E4 V5 M6

B. Secondary Survey Pemeriksaan Status Generalis Kesadaran : Composmentis BB : 50 kg TB/PB : 160 cm Tanda-Tanda Vital : - TD : 120/80 mmHg - N : 95 x/menit - RR : 20 x/menit - T : 37,6 0C Diagnosa Medis : Suspect Colesistitis akut/ Hepatitis akut Penilaian Resiko Jatuh No. 1. Item Penilaian USIA a. Kurang dari 60 tahun b. Lebih dari 60 tahun c. Lebih dari 80 tahun DEFISIT SENSORIS a. Kacamata bukan bifocal b. Kacamata bifocal c. Gangguan pendengaran d. Kacamata multifocal e. Katarak/glaucoma f. Hampir tidak melihat/buta AKTIVITAS a. Mandiri b. ADL dibantu sebagian c. ADL dibantu penuh RIWAYAT JATUH a. Tidak pernah b. Jatuh <1 tahun c. Jatuh <1 bulan d. Jatuh pada saat dirawat sekarang KOGNISI a. Orientasi baik b. Kesulitan mengerti perintah c. Gangguan memori d. Kebingungan e. Disorientasi PENGOBATAN DAN PENGGUNAAN ALAT KESEHATAN a. <4 jenis pengobatan b. Antihipertensi/hipoglikemik/antidepresan c. Sedative/psikotropika/narkotika d. Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi MOBILITAS a. Mandiri Tgl 17/09/13 17/09/13 Jam 08.00 09.00 Skor IA 1 0 1 2 0 1 1 2 2 3 0 1 2 0 1 2 3 0 2 2 3 3

2.

3.

4.

5.

6.

1 2 2 2 0

7.

8.

9.

b. Menggunakan alat bantu berpindah c. Koordinasi/keseimbangan buruk d. Dibantu sebagian e. Dibantu penuh/bed rest/nurse assist f. Lingkungan dengan banyak furniture POLA BAB/BAK a. Teratur b. Inkontinensia urine/feces c. Nokturia d. Urgensi/frekuensi KORMOBIDITAS a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK b. Gangguan saraf pusat/Parkinson c. Pascah bedah 0-24 jam All skor Keterangan : Skor Rendah Skor Tinggi Skor Sangat Tinggi

1 2 3 4 4 0 1 2 3 2 2 3

2 2

0-7 8-13 14

Pemeriksaan penunjang - Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pemeriksaan Lab. Tanggal 03 September 2013 Pemeriksaan Hasil Normal WBC 1,55 5,2 12,4 HGB 14,1 14 18 HCT 38 42 52 PLT 98 130 - 400 - Terapi Medis Infus NaCl : 15 tpm Paracetamol : 3 x 3 Ondamcentron : 3 x 8 gr

Units 10e3 / L g / dL % 10e3 / L

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN A. Analisa Data No. Data Etiologi 1. DS : klien mengatakan nyeri Virus hepatiti ulu hati yang meluas ke perut sebelah kanan Proses inflamasi pada hepar DO : Perasaan tidak nyaman di - Nyeri pada angka 4 (skala kuadran kanan atas 0-10) - Tampak nyeri tekan pada nyeri kuadran kanan atas saat di palpasi

Problem Gangguan rasa nyaman nyeri

2.

3.

DS: Klien mengatakan badan terasa hangat sejak dua hari yang lalu DO : - Tanda-Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg N : 90 x/menit RR : 20 x/menit T : 37,6 0C DS : Klien mengeluh mual dan nafsu makan menurun DO : - Klien tampak mual - Klien tampak lemas

Virus hepatitis Proses imflamasi pada hepar Nyeri

Gangguan termoregulasi: hipertermi

Virus hepatitis Resiko kekurangan Proses imflamasi pada volume cairan hepar anoreksia Resiko kekurangan volume cairan

B. Rumusan Diagnosa 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses imflamasi pada hepar ditandai dengan Klien mengatakan nyeri ulu hati yang meluas ke perut sebelah kanan, skala nyeri pada angka 4 (skala 0-10), tampak nyeri saat di palpasi pada kuadran kanan atas. 2. Gangguan termoregulasi: hipertermi berhubungan dengan proses imflamasi pada hepar ditandai dengan klien mengatakan badan terasa hangat sejak dua hari yang lalu, TTV klien: TD: 120/80, T: 37,6 0C N: 90x/menit RR: 20x/menit 3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan anoreksia ditandai dengan klien mengeluh mual dan nafsu makan menurun, klien tampak mual, klien tampak lemas

III. INTERVENSI KEPERAWATAN a) Prioritas Masalah 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses imflamasi pada hepar 2. Gangguan termoregulasi: hipertermi berhubungan dengan proses imflamasi pada hepar 3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan anoreksia b) Rencana Keperawatan Hari/ Dx Tujuan tanggal , I Setelah dilakukan 20-09-2013 tindakan keperawatan selama 15 menit diharapkan gangguan termoregulasi : hipertermi berkurang dengan kriteria hasil: - Pasien mengatakan kondisi tubuhnya nyaman. - TTV dalam batas normal.

Intervensi

Rasional

Jumat, 20-09-2013

II

1.Kaji saat timbulnya 1.Mengidentifikasi pola demam. demam pasien. 2.Observasi tanda vital 2.Tanda vital merupakan (suhu, nadi, tensi, acuan untuk pernafasan) setiap 3 mengetahui keadaan jam. umum pasien. 3.Anjurkan pasien 3.Peningkatan suhu untuk banyak minum tubuh mengakibatkan (2,5 liter/24 jam.7 penguapan tubuh gelas) meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak. 4.Berikan kompres 4.Dengan vasodilatasi hangat. dapat meningkatkan penguapan yang mempercepat penurunan suhu tubuh. 5. Anjurkan untuk tidak 5.Pakaian tipis memakai selimut dan membantu mengurangi pakaian yang tebal. penguapan tubuh. 6.Kolaborasi terapi 6.Pemberian cairan cairan intravena dan sangat penting bagi obat-obatan sesuai pasien dengan suhu program dokter. tinggi. Setelah dilakukan 1.Kaji tingkat nyeri 1.Mengetahui berapa perawatan yang dialami pasien berat nyeri yang selama 10 menit dialami pasien. diharapkan 2.Berikan posisi yang 2.Mengurangi rasa nyeri gangguan rasa nyaman, usahakan nyaman nyeri situasi ruangan yang pasien dapat tenang. berkurang dengan 3.Ajarkan pasien teknik 3.Dengan relaksasi kriteria hasil: relaksasi pasien dapat - Pasien melupakan mengatakan perhatiannya terhadap nyerinya nyeri yang dialami. hilang 4.Kolaborasi obat-obat 4.Analgetik dapat - Nyeri berada analgetik menekan atau pada skala 0mengurangi nyeri 3. pasien.

Jumat, 20-09-2013

III

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 10 menit diharapkan perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berkurang dapat teratasi dengan kriteria : - pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan porsi yang diberikan /dibutuhkan. - Klien tampak tidak lemas

Jumat, 20-09-2013

IV

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 10 menit diharapkan resiko tinggi deficit volume cairan tidak ada dengan criteria hasil: - Mukosa bibir lembab - Suhu dalam batas normal - Intake adekuat

1.Kaji keluhan mual, 1.Menetapkan cara sakit menelan, dan mengatasinya. muntah yang dialami pasien. 2.Kaji cara / bagaimana 2.Cara menghidangkan makanan makanan dapat dihidangkan. mempengaruhi nafsu makan pasien. 3.Berikan makanan 3.Membantu mengurangi yang mudah ditelan kelelahan pasien dan seperti bubur. meningkatkan asupan makanan. 4.Berikan makanan 4.Menghindari mual dan dalam porsi kecil dan muntah. frekuensi sering. 5.Catat jumlah / porsi 5.Mengetahui makanan yang pemenuhan kebutuhan dihabiskan oleh nutrisi. pasien setiap hari. 6.Kolaborasi pemberian 6.Antiemetik membantu obat-obatan pasien mengurangi antiemetik sesuai rasa mual dan muntah program dokter. dan diharapkan intake nutrisi pasien meningkat. 1.Kaji keadaan umum 1.Mengidentifikasi pasien (lemah, pucat, masalah-masalah takikardi) serta tanda- pasien. tanda vital. 2.Observasi tanda-tanda 2.Agar dapat segera syock. dilakukan tindakan untuk menangani syok 3.Berikan cairan 3.Pemberian cairan IV intravena sesuai sangat penting bagi program dokter pasien yang mengalami kekurangan cairan tubuh karena cairan langsung masuk ke dalam pembuluh darah. 4.Anjurkan pasien 4.Asupan cairan sangat untuk banyak minum. diperlukan untuk menambah volume cairan tubuh. 5.Catat intake dan 5.Mengetahui output. keseimbangan cairan.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama klien : Tn.K Umur : 28 tahun No. RM : 13017345 Hari/ Dx Jam Implementasi tanggal Jumat, I 12.20 1.Mengkaji saat timbulnya 20-09-2013 demam.

Respon hasil 1.Klien mengatakan demam muncul sejak 3 hari yg lalu dan tidak kunjung sembuh 2.Tanda-Tanda Vital : - TD : 110/80 mmHg - N : 80 x/menit - RR : 20 x/menit - T : 38,1 0C

Paraf

2.Mengobservasi tanda vital (suhu, nadi, tensi, pernafasan) setiap 3 jam.

3.Menganjurkan pasien untuk 3.Klien mengatakan banyak minum (2,5 liter/24 akan minum banyak jam.7gelas) 4. Menganjurkan klien untuk 4.Klien tampak mengikuti instruksi tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal. Jumat, 20-09-2013 II 12.30 1.Mengkaji tingkat nyeri yang dialami pasien 1.Nyeri klien berada pada angka 5 (skala 010) 2.Klien tampak nyaman dengan posisi semi fowler

2.Memberikan posisi yang nyaman, usahakan situasi ruangan yang tenang.

3.Mengajarkan pasien teknik 3.Klien tampak antusis relaksasi nafas dalam dan mampu melakukan tekhnik relaksasi Jumat, 20-09-2013 III 12.40 1.Mengkaji keluhan mual, 1.Klien mengeluh masih sakit menelan, dan muntah sering mual dan yang dialami pasien. muntah. 2.Menganjurkan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering. 3.Mencatat jumlah / porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari. Jumat, IV 2.Klien mengatakan akan makan dalam porsi kecil tapi sering. 3.Klien menghabiskan 1 sampai 1 piring per hari

12.50 1. Mengobservasi tanda-tanda 1.Klien tidak

20-09-2013

syock.

menunjukkan tandatanda syok

2. Menganjurkan pasien untuk 2.Klien menyatakan banyak minum. akan banyak minum 3. Mencatat intake dan output. 3.Klien minum 3 sampai 4 gelas/hari dan kencing 300 - 400 cc 4. Berkolaborasi terapi cairan 4.Klien mendapat terapi: intravena dan obat-obatan Infus NaCl : 15 tpm sesuai program dokter. Pct 3 x 3 Ondamcentron : 3 x 8 gr

V. EVALUASI KEPERAWATAN Nama klien : Tn.K Umur : 28 tahun No. RM : 13017345 Hari/tanggal Dx Jam Catatan Perkembangan Jumat, I 14.00 S: 20-09-2013 WITA Klien mengeluh badannya masih terasa panas dan belum nyaman dengan kondisinya. O: - Tanda-Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg N : 78 x/menit RR : 21 x/menit T : 37,9 0C A: Masalah gangguan thermoregulasi : hipertermi belum teratasi P: Perawatan klien dilanjukan di ruang perawatan Jumat, 20-09-2013 II 14.00 S: WITA Klien mengatakan masih nyeri di kepala dan sendi seperti di tekan O: - Nyeri pada angka 4 (skala 0-10) - Klien masih tampak sedikit meringis Paraf

A: Masalah gangguan rasa nyaman nyeri teratasi sebagian P: Perawatan klien dilanjukan di ruang perawatan Jumat, 20-09-2013 III 14.00 S: WITA Klien mengeluh masih mual, tapi tidak muntah O: - Klien masih tampak mual, tapi tidak muntah - Klien masih tampak lemas A: Masalah tapi tidak muntah teratsi sebagian P: Perawatan klien dilanjukan di ruang perawatan

Jumat,

IV

14.00

S:

20-09-2013

Klien menyatakan mulai akan mencoba untuk minum O: - Klien tampak mulai minum air dengan sedikit tapi sering - Klien tampak mual - Klien masih tampak lemas - Suhu tubuh = 37,9o C - Mukosa bibir tidak kering A: Masalah resiko tinggi defisit volume cairan teratasi sebagian P: Perawatan klien dilanjukan di ruang perawatan